医嘱制度检查与评价

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1、外一科医嘱制度检查与评价检查内容检查方法标准分检查标准得分评价医嘱制度知晓情况抽考医生护士各2名4必考：医嘱由具备（执业医师资格并具备医院处方权）的医师开具，若由不具备执业医师资格或医院处方权的医师开出后，必须（由具备执业医师资格并具备医院处方权的医师审查签字后）方可生效4必考：需要更改撤销时，要用（红笔填“取消”），并（签名）4必考：一般情况下，医师（不得）下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当（复诵一遍）。抢救结束后，医师应当（即刻据实补记）医嘱。4必考：医嘱可用（中文、英文、拉丁文）书写，但不能在一行医嘱中（混

2、用）不同文字。药名不能写（化学分子式），（药名和操作名称）不得任意简化4必考：重整医嘱，首先加写“重整医嘱”四个字，并加划（单红线）。重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医生签名。10抽考：每人抽考《医嘱制度》及《医嘱格式说明》（附后）2项，每项2.5分医嘱单填写完整随机抽查5份病历10医嘱单上姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院号及日期等项目项目填写不全、错填一处扣2分医嘱单签名随机抽查5份病历20发现一处有代签、无处方权医师开医嘱带教医师未冠签，本项得分为0执行者未签名，一处扣10分医嘱书写规范

3、（一）随机抽查5份病历10发现一行医嘱中混用不同文字。药名写化学分子式，商品名，药名简写，一处扣5分未注明药物的剂量、剂型及给药途径，一处扣5分医嘱书写规范（二）随机抽查5份病历20每项医嘱包含超过一个内容，一处扣5分长期医嘱书写规范随机抽查3份病历10未执行之医嘱应使用红笔“取消”，无签名一处扣5分，取消医嘱在病程记录未记录原因一处扣5分。重整医嘱、术后医嘱、转科医嘱，医嘱单全栏需下划红线，不规范一处扣5分一项临时医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并以蓝黑墨水在日期栏、医嘱栏和签名栏分划斜线注销，表示

4、废用，在下一页填写医嘱。空行未划斜线废用，一处扣5分；一项医嘱开写跨页，一处扣5分长期医嘱单顺序:(1)××科常规护理；(2)护理级别；(3)饮食种类（普食、流质、半流质、低盐、无糖或其它特殊治疗饮食等）；(4)是否告病危或病重；(5)是否要求留陪；(6)体位（含特殊观察项目）；(7)主要治疗（注明剂量、用药途径、时间、次数）；(8)次要治疗（同上）。顺序错误，一处扣5分每项开头不空格，各行对齐。不齐扣5分两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物书写占据一行。一行有一种以上药物一处扣5分一组药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开

5、新医嘱。发现一处不规范扣10分总分：检查者：日期：年月日