附件4专项整治--高支模检查用表.doc

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1、附件4：专项整治--高支模检查用表工称名称建设单位施工单位项目经理监理单位项目总监序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1保证项目施工方案模板工程无施工方案或施工方案未经审批扣10分未根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施扣8分152支撑系统现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算扣5分支撑系统不符合设计要求扣10分103立柱稳定支撑模板的立杆材料、扣件不符合要求扣15分立柱底部无垫板或用砖垫高扣5分不按规定设置纵横向水平支撑、竖向连续式剪刀撑、之字斜撑扣10分支架立杆的高度超过5m未按规定与建筑结构设置固结点扣10分立杆间距不符合规定扣5分154施工荷载模板上施工荷载超

2、过规定扣10分模板上堆料不均匀扣5分105支撑拆模2m以上高处作业无可靠立足点扣5分拆除区域未设置警戒线且无监护人扣5分留有未拆除的悬空模板扣5分10小计606一般项目模板验收模板拆除前未经拆模申请批准扣5分模板工程无验收手续扣5分验收单无量化验收内容扣5分支拆模板未进行安全技术交底扣5分107混凝土强度模板拆除前无混凝土强度报告扣5分混凝土强度未达规定提前拆模扣10分108运输道路在模板上运输混凝土无走道垫板扣10分走道垫板不稳不牢扣5分109作业环境作业面孔洞及临边无防护措施扣10分垂直作业上下无隔离防护措施扣10分10小计40检查项目合计100检查人检查组组长建设单

3、位（签字）：监理单位(签字)（签字）：施工单位（签字）：日期：