二甲医院评审标准与评价细则.pdf

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1、.二甲医院评审标准与评价细则一、医院管理（168分）项目创建部部门负评审标准分值检查方法判定结果主管领内容门责人导①标准中所列科室齐全，每缺一1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、科扣1分；院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、3查人事资料和职工花名册。②科室主任配备齐全，每缺一科总务科、信息科等。扣0.5分。2.临床科室:一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：一级科室每缺一科扣1分；二级（一）3同上。内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、科室缺科扣0.5分。科呼吸、血液等。室外

2、科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外设科、骨科等。置妇产科：设妇科、产科。(10儿科：设儿内科、新生儿科。分)3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专每缺一个重点专科扣1分；每科科，每个重点专科具有20张以上床位数和必1.5同上。床位数少于20张扣0.5分。要的医疗设备。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科2同上。每缺一科扣0.2分。合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。0/86.5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。0.5同上。每缺一室扣0.5分。项目分扣得扣分原评审标准检查方法判定结果内容值分分因1.医院实际开放床

3、位数与编制床位数保持超过10%扣0.5分，超过20%不1查资料。一致。得分。听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位病床与工作人员之比每低0.14历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、与病床护士之比≥1：0.43。扣2分，床护比低0.01扣1分。人员编制。3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人卫生技术人员比例每低一个百员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上4同上。分点分点扣2分；护理人员比例有护理职称人员）每低1个百分点扣2分。（二）人4.一级科室和重点专科学科带头人、科主4、一级科室、重点科室主任不力任必须是副主任医师或以上医师担任

4、；二是副主任医师以上一科扣1分；资级科室主任应是主治以上医师担任。加强3查看相关文件、证书。二级科室主任不是主治医师以源重点学科建设和人才培养，有学科带头人上一科扣1分；无学科带头人选(20选拔与激励机制。拔和激励机制扣1分。分)查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比各类卫技人员结构比例不合理5.卫技人员的梯队建设结构合理。2例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、扣1分。中级、初级医师结构比例合理结构。6.建立医师定期考核制度并落实。2查医师定期考核档案。未开展扣2分。查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负7.医院领导、各职能科室负责人接受相关责人

5、的职业化管理培训情况。每人每年至少职业化管理培训达不到要求，每4管理知识培训。参加医院管理培训不少24个学时。（查培训1人扣1分。证书、学分证、培训记录）1/86.项目扣得扣分评审标准分值检查方法判定结果内容分分原因①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构①无相应的制度、规范等文件扣1分。管理条例》、《医疗事故处理条例》、②培训率低于80%扣1分。③无督促《执业医师法》、《护士条例》、1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。5检查执行记录扣1分。④考试考核有《母婴保护法》、《侵权责任法》1人不合格扣1分。⑤有较严重违法等。②提供法律法规督促检

6、查的记行为者，此项不得分。录和整改措施。③检查法律法规执（三）行情况。④组织现场考试考核。（抽依查医务人员10名）法2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗执①诊疗科目与执业许可证不符，发现机构执业许可证》合法、有效，按时校验；核验《医疗机构执业许可证》及其业5一个不符该科立即停业并扣4分。②(20法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变诊疗科目。未及时变更注册扣2分。分)化应及时变更。现场考核。抽查2一3个科室医务3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严人员，查验执业资格证及执业证，卫生技术人员无执业证，发现1人扣格执行《执业医师法》、《护士条例》等法5校验其执业地点、执业范围，了解3分

7、，如有超范围执业，1人扣5分。规。有无违法执业行为。考核医院领导班子、职能处室负责4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不人、部分科主任、护士长（15人），少1次培训记录扣1分，有1人不及5少于两次组织全院人员培训并有记录。了解对医院卫生法律法规和规章知格扣1分。识的知晓情况。（四）1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构提供医院组织架构模式图与领导班医院无组织架构模式扣1分；领导班组合理、分工明确、团结合作的领导班子。各4子成员名