使用糖皮质激素知情同意书

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1、四川省第二中医院糖皮质激素使用知情同意书姓名性别  年龄  住院号      入院诊断 ：  尊敬的患者及亲属：根据国内外通用的治疗原则，您或您的亲属需要使用糖皮质激素治疗，一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：□糖皮质激素是医保自费药品，使用时自费□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可能出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮□药源性血压升高□某些敏感患者的充血性心力衰竭□体液潴留所致的水肿□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱

2、发糖尿病□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应□出血倾向和血栓形成□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔□骨质疏松、各部位病理性骨折□骨骼无菌性坏死□月经失调或勃起功能障碍□胰腺炎□肿瘤□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制□精神失常，诱发精神病□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔□电解质紊乱，如低钙，低钾□儿童生长抑制□脱发□其他一切不可预知的意外发生  医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者

3、和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑决定：本人已知晓上述副作用，（）使用该药。病员签字：家属及其监护人签字：与病员的关系：经治医生签字：年   月   日   时