高空作业许可申请表.docx

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1、XXXXXXX有限公司高空作业许可申请表操作日期年月日从时分到时分施工单位地点登高工具工作描述：□梯子（直梯/人体梯）□脚手架□升降机□其它：登高高度：安全措施每次进行高空作业之前，都必须填写下列检查事项，同时将此张高空作业许可证张贴在作业现场。如“是”请在项目后空格内打“√”，“否”请打“╳”，“不适用”请打“○”。使用安全带将安全带固定于稳固处。（不能将安全带系在使用的梯子上）佩带安全帽将工作区域隔离如使用直梯/人字梯时至少需由两人同时使用，其中至少有一人扶住直梯/人字梯，另一人攀登。（底

2、下无人扶梯时，禁止登上梯子进行登高作业）使用升降机或脚手架时，优先考虑将安全带系于周边牢固的物体上﹔如无法实现，可将安全带系于升降机或脚手架防护栏上。工作区域张贴高处作业许可证复印件。不使用3米或3米以上的梯子进行高空作业。其它安全补充措施：申请人员：现场协助人员：部门经理：安勤确认：承包商：操作人员：现场主管确认：（如是内部员工进入，可不填此项）注：1.高空作业是指超过2米，需要额外的登高工具的作业。2.此表单仅限申请日当日内有效。此表单Fromto:QS-4.4-09保存期限：建档后再加一年FDH-4-H

3、R-015A01/22/2