不明原因肺炎病例个案调查表

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1、不明原因肺炎病例调查表1.病例一般情况1.1姓名：若为儿童，请填写家长姓名1.2性别：□男□女1.3民族：1.4出生日期：□□□□年□□月□□日（阳历）（如不详，则实足年龄：□□岁或□□月）1.5职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□工人□商业服务□民工□农民□牧民□渔(船)□民干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他1.6现住址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号1.7学习或工作单位：1.8联系电话:(1)手机(2)家庭电话(3)其它联系人电话2.病例的发病

2、、就诊与报告经过2.1发病日期：□□□□年□□月□□日2.2前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是□否□不知道2.3若自行服药，则服药种类：2.4请填写以下就诊情况：就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果入住院时间门诊/住院病历号第1次第2次第3次2.5病例的报告单位(具体到科室)：2.5.1联系方式:(1)电话:(2)传真:(3)E-mail:2.5.2网络直报时间:□□□□年□□月□□日□□时□□分3.病例的临床表现和实验室检查3.1首发症状(描述)：3.2流感样表现:□发热：体温(范围)℃持续

3、时间:□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.3其它临床表现(描述):3.4血常规：第1次:□月□日，WBC:×109/L；N％；L％检测单位:第2次:□月□日，WBC:×109/L；N％；L％检测单位:第3次:□月□日，WBC:×109/L；N％；L％检测单位:3/33.5Ｘ线检查（检查时间、结果、单位）：第1次:□月□日，检测单位:第2次:□月□日，检测单位:第3次:□月□日，检测单位:3.6CT检查（检查时间、结果、单位）第1次

4、:□月□日，检测单位:第2次:□月□日，检测单位:第3次:□月□日，检测单位:3.7病原学和血清学检查:标本类型采集时间检测方法检测结果检测时间检测单位4.流行病学史4.1病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的其他地点）？□是□否（如否，请跳转至第2题）地点1：国家省市县（区）乡（镇）村地点2：国家省市县（区）乡（镇）村地点3：国家省市县（区）乡（镇）村所去地点是否为以下区域？（1）动物禽流感疫情发生的疫区□是□否（2）SARS疫区□是□否（3）鼠疫疫区□是□否

5、（4）其他传染病疫区□是□否（由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区）4.2发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史，或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？□是□否注：密切接触是指治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。如果是，请提供这些病例的姓名和联系方式：病例1：联系方式：病例2：联系方式：病例3：联系方式：4.3病例发病前14天接触动物的情况：4.3.1发病前7天内，是否接触过病、死禽（包括家禽、野生水禽和

6、候鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境？□是□否4.3.2发病前14天内，是否到过有活禽交易、宰杀的农贸市场？□是□否4.3.3发病前14天内，是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作？□是□否3/34.3.4发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史（如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和/或排泄物（如粪便）等）？□是□否4.3.5除此以外，发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其

7、排泄物、分泌物？（□是□否）是否与正常活禽有过近距离（1米以内）接触？（□是□否）4.4病例是否有下列高危职业史？4.4.1是否为饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员？□是□否4.4.2是否为可能暴露于禽流感病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？□是□否4.4.3未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员？□是□否4.4.4未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员？□是□否4.4.4.4

8、未采取严格的个人防护措施，诊治、护理SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员？□是□否4.4.6是否为可能暴露于SARS病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？□是□否5.密切接触者情况（可另附表）姓名性别与患者关系联系电话6.最终诊断情况6.1最终诊断：人禽流感：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例SARS：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例□排除人禽流感和SARS，诊断为：（病名）6.2诊断单位