jci医师授权申请表.pdf

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1、HR-FO-01-004科（工号：）医师授权申请表填表说明：申请人根据自己的专业、所在科室服务范围申报专业和诊疗操作项目，科主任、医务部主任、院长认真仔细检查各项操作申请，进行逐条审核。申请人要根据自己的能力如实填报。申请人的最终授权级别以医务部批准的级别为准。最后由人力资源部负责对医师的证件进行审核，并确定医师授权性质及有效期限。申请人一般资料：姓名性别出生日期民族婚姻状况籍贯学位：职称：专业：科室：外语语种及熟练程度：英语长沙话熟练程度：住宅电话：（请填写相应的数字来表达熟练程度：①熟练②会说③会听④不会）移动电话：现住址：教育及培训起止日期学校或

2、培训单位名称及专业学历工作经历（由最近一份工作填起）起止日期工作单位名称及所在省市咨询人操作权限分级（请在每一个空格填上适当的分级）DegreeofcareforprivilegesDesired(Pleaseplaceappropriatenumberineachblank)Ⅰ级：能够处理所有复杂病人，专业学科带头人资格，原则上只授权给权威的学科带头人，可以在任何困难条件下完成操作，担当术者，或在情况允许条件下指导下级医师操作。Ⅰ-Fullcareofcomplicatedcases.Qualifiedtoserveotherphysiciansin

3、specialistconsultantcapacity.1/3Ⅱ级：能够处理绝大多数复杂病人。专家资格，可以担任术者。Ⅱ–Fullcareofmostcomplicatedcases.Qualifiedtoservetoalimiteddegreeasspecialistconsultant.Ⅲ级：能够处理所有常见病人，其资历尚不具备专家资格，绝大多数复杂病人须寻求专家的帮助，主治医生资格，可以担任一助，或在上级医师指导下担任术者。Ⅲ–Fullcareofaveragecases.Notqualifiedasspecialistconsultant.

4、Willseekconsultationinmostcomplicatedcases.Ⅳ级：能够全面处理与本专业有关的简单的病人，而其他情况下需要寻求专家的帮助，住院医师资格，只能担任二助，或在上级医师指导下担任部分一助工作。Ⅳ–Fullcareofrelativelysimplecases.Willseekconsultationinallothersituations.Ⅴ级：大多数情况下需要上级医生的指导，进修实习医生资格，只能在上级医师的指导下操作，不具备独立操作资格。Ⅴ-Willseekconsultationfromqualifiedcons

5、ultantsormakeappropriatereferralcases.诊疗专业及权限授权清单二级学科名称本人申请级别科主任批准级别医务部批准级别□西医□中西医结合□中医操作权限审批清单医务部批准级别科主任批准级别本人申请级别诊疗操作项目名称医务部批准级别科主任批准级别本人申请级别诊疗操作项目名称2/3申请人声明：我保证以上提供的技术操作项目级别与自己的能力水平是真实的，如有虚假，按公司和医院有关规定接受处罚。本人同意科主任、医务部对本人的授权申请级别进行最后调整。申请人签名：日期：科主任签名：日期：医务部主任签名：日期：院长签名：日期：证件审核，

6、医师授权性质、有效期限（以下由人力资源部填写）：医师执业证书审核：□已审核□未审核□无证书；资格证书审核：□已审核□未审核□无证书医师执业注册证书：□已变更□未变更□不需要变更□没有注册证书□正式授权，有效期限为二年，从年月日起至年月日止□临时授权，有效期限为二个月，从年月日起至年月日止证件审核人：日期：人力资源部主任：日期：3/3