对颈动脉狭窄几个争议问题的思考教案资料.ppt

《对颈动脉狭窄几个争议问题的思考教案资料.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、对颈动脉狭窄几个争议问题的思考颈动脉狭窄治疗指征与方法的选择目前比较公认的颈动脉狭窄干预治疗临界值是：没有任何临床脑缺血症状的颈内动脉或颈总动脉直径狭窄率超过70％，或者直径狭窄率在50％-70％之间，但是有比较明确的一过性脑缺血、黑朦或脑梗死等明确脑缺血症状的也应该给予积极治疗。关于治疗手段：腔内治疗：对于入路、解剖条件以及局部的血管解剖条件要求相对较高，入路血管过度扭曲，特别是Ⅱ型、Ⅲ型主动脉弓甚至牛角弓，或者颈动脉和无名动脉起始段有过度迂曲的患者，行腔内治疗会面临更大的挑战．可能给手术带来较大的难度，导致出现一些操作的并发症。CEA：开放手术对患者的全身状态，特别是伴发心脑血管疾病的要求

2、相对比较高。对于颈部有过手术病史，放射治疗后导致局部瘢痕明显、或者颈部有外伤、气管切开等不利于无菌操作、有严重的全身疾病等相关因素时，可能会给CEA手术带来更大的挑战和风险。如果颈内外动脉分叉位置比较高．比如超过了C2水平以上的，在做CEA的时候，解剖、显露、分离都会相对比较困难，由于颈内动脉的颅外段很短，病变如果相对比较长．颅外段很难有一段正常的能够得以控制和下阻断钳的血管，不太有利于手术治疗，这一类的患者更应该趋向于做CAS。如果临床医生同时能掌握CEA和CSA，由于可以更深刻地体会两种方法的优缺点，所以在治疗方案的制定上应该会更加合理，而且在处理一些特殊颈动脉狭窄性疾病时会同时用到两种方

3、法。合并冠心病时颈动脉狭窄如何处理同时合并有重度冠心病的颈动脉狭窄患者，如果先处理冠脉，有可能在冠脉手术的同时会诱发脑梗；如果先处理颈动脉，有可能在处理颈动脉的时候会诱发心梗。对于这种特殊的患者，根据患者的个性化来选择治疗方案，可以分期，包括先行CAS或CEA再行冠脉搭桥或经皮冠状动脉腔内治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)。也可以先行PCI或冠脉搭桥，后期再施行CEA或CAS，特殊的急危重患者可以考虑同期同台手术。双侧颈动脉狭窄的治疗选择对于双侧颈动脉同时重度狭窄，同期治疗会增加术后并发症的风险。如双侧同时CEA若导致双侧颅神经同时损伤可能是灾难性

4、后果，双侧同时CAS有可能同时刺激双侧压力感受器导致持续性低血压、慢心率，难以短时间内恢复，此外两者都有增加术后高灌注综合征的风险。颈动脉完全闭塞的患者到底需不需要干预?实际临床当中经常会遇到尽管一侧颈内动脉已经完全闭塞，没有引起明显的临床脑缺血症状，但是对侧也有重度的狭窄，急需治疗，由于这一侧是完全闭塞，在处理另外一侧的时候，风险就会明显的增加。是先开通闭塞侧来给患者提供一个相对良好的保障?还是冒着更大的风险来处理另外一侧?如果经过评估闭塞侧颈内动脉有开通的可能，应尽量争取先行闭塞侧颈内动脉切开探查术，争取先开通闭塞侧后再行对侧狭窄的治疗更为安全合理，当然这期间有许多技术细节需要把握好。有些

5、患者的重度狭窄在等待住院和等待治疗的过程当中，可能随时发生完全闭塞。对于这一类近期内出现的颈动脉的闭塞，虽然没有脑缺血症状的发生，也应该积极给予治疗。如何选择CEA治疗的术式CEA可以有两种手术方式：一种是常规纵向切开颈动脉行内膜剥脱术：另一种是直接横断颈内动脉起始部行套袖式内膜剥脱术。到底应该采用哪一种治疗方式更合适?套袖式内膜剥脱仅适用于那些病变接近颈内动脉起始段，而且相对病变段较短，颅外段还有相当一段(至少应有2em以上)正常的颈内动脉，做套袖式剥脱可能是允许的。特别是对于那些颈内动脉有迂曲，甚至于近端有动脉瘤样扩张的患者．更适宜做套袖式剥脱，这样可以通过一个术式解决两个甚至多个问题。套

6、袖式剥脱的优点：内膜剥脱操作方便，因仅需环形吻合血管切口．故缩短了颈动脉阻断时间：吻合口位于颈动脉分叉膨大处，且为端端吻合，不易产生狭窄：可同时处理迂曲延长的颈内动脉：较低的颅内微栓发生率。套袖式剥脱的缺点：对于斑块狭窄范围较大，或斑块距切口较远者，采用套袖式剥脱处理颈总动脉和颈外动脉狭窄斑块操作不便，亦有报道行套袖式剥脱环行切断颈动脉分又处，破坏了颈动脉体对血压的调节功能，容易引起术后高血压。对于大多数的中国患者来讲，由于颈内动脉较短、病变多累及范围长，还是应用常规的纵向切开内膜剥脱更为理想。术中是否使用转流管术前严格评估颅内交通开放的情况，如：对侧颈内动脉是否通过大脑前动脉向同侧供血?椎动

7、脉是否通过后循环向狭窄或闭塞的区域供血?以及颈外动脉是否通过眼动脉外等交通向颅内供血?术中测量颈内动脉近端阻断后远端颈内动脉的反流压力也是非常重要的环节。如果在阻断近心端后．远端的反流压能够维持在平均压50mmHg(1mmHg=0．133kPa)以上，不放置转流管是安全的，如果低于50mmHg平均压，应该放置转流管来保证术中阻断期间的颅内血运，防止术中脑梗的发生。术中多普勒：术中能够持续进行经颅多