与全膝关节置换相关的髌股关节并发症只是课件.ppt

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1、与全膝关节置换相关的髌股关节并发症2髌骨轨迹不良原因：※下肢残留外翻畸形1、非炎症性关节炎（类风湿关节炎、痛风性关节炎需要行髌骨置换）2、影像学检查示髌股关节间隙存在、对位良好。3、术中髌骨软骨面无裸露象牙骨质。4、髌骨无须置换，但必须考虑股骨假体滑车翼的几何形状对髌股关节的影响。5、理想的不做髌骨置换的指证：年轻、体重大、活动量大的男性病人。文献报道符合上述选择标准：不做髌骨置换后的10年生存率为97%一、髌骨未置换引起的疼痛髌骨不需置换的指证：髌骨轨迹不良原因：※下肢残留外翻畸形TKA术后下肢外翻常常是股骨假体过度外翻放置所致。这种情况在股骨远端截骨髓内定位时

2、最常发生。如果髓内导杆的进针点偏外，股骨远端截骨后股骨外翻角度较导向器显示的外翻角度大，增大了Q角，促使髌骨运动轨迹外移。二、髌骨轨迹不良髌骨轨迹不良原因：※股骨假体过度外翻放置股骨假体外翻放置后，使得股骨滑车翼的近端大部分偏向内侧，以至于髌骨即便在膝关节完全伸直时也不在股骨滑车的中心位。即使术者通过胫骨假体的内翻放置来抵消股骨假体外翻的放置，以保证下肢的总体力线正常，但是股骨假体外翻还是会对髌骨轨迹产生影响。二、髌骨轨迹不良髌骨轨迹不良原因：※髌骨高位髌骨高位同样会影响其轨迹。在这种情况下，膝关节完全伸直时，髌骨位于股骨假体滑车翼顶端的较上方，屈膝时可能发生髌骨

3、进入股骨滑车凹槽不顺畅。如果股骨假体滑车翼浅又窄，则进一步加重这种髌骨滑动的困难。二、髌骨轨迹不良髌骨轨迹不良原因：※假体放置旋转不良股骨或胫骨假体的内旋放置可导致髌骨轨迹不良。在股骨侧，股骨假体的内旋放置使得股骨滑车凹槽内移，偏离了髌骨的自然位置。这可能过高估计了股骨假体内旋对髌骨轨迹不良的影响。依据股骨假体的几何形态，股骨假体旋转3°会造成股骨滑车凹槽1mm的移位。因此，影响与否取决于股骨假体内旋的程度。二、髌骨轨迹不良股骨假体的旋转对线尽管股骨假体的旋转确实会影响髌骨轨迹，但股骨假体的自身旋转对髌骨轨迹的影响并没有像文献报道的那么严重。股骨假体旋转的重要性主

4、要在于其有助于使屈曲间隙对称。二、髌骨轨迹不良髌骨轨迹不良原因：※髌骨过厚髌骨过厚也会加重轨迹不良，这主要是由于缩短了股四头肌总的行程所致。因此，术者应在行髌骨切骨前测量髌骨厚度。二、髌骨轨迹不良在髌骨发育不良、骨质已磨损的情况下，可以根据以上数据恢复髌骨的厚度。髌骨厚度对术前膝关节僵硬病人的影响比对活动度非常好的病人影响更为明显。研究表明女性髌骨平均厚度为22-24mm男性髌骨平均厚度为24-26mm髌骨轨迹不良原因：※髌骨准备不匀称髌骨准备不匀称是轨迹不良的另一个原因。最常见的原因是由于术者没有去除覆盖髌骨内侧表面的滑膜和软组织，而不能完全确认髌骨内侧骨与软骨

5、的交界。因此，在髌骨截骨时就会造成髌骨内侧去除少而外侧去除多。这样可即刻导致髌骨假体的倾斜，以致出现髌骨轨迹不良。二、髌骨轨迹不良髌骨轨迹不良原因：※是否需作外侧支持带的松懈在切口关闭之前，应该评估髌骨轨迹，以确认是否需要做外侧支持带的松解。随着假体设计的改进和手术置入假体技术的提高，使得最近5年大多数医生行外侧支持带的松解率约在30%。其对膝内翻畸形的外侧支持带的松解率<5%。但是，对于膝外翻病人，外侧支持带的松懈率仍较高，其原因在于这些病人尝尝伴有髌骨高位和术前髌骨半脱位。二、髌骨轨迹不良髌骨轨迹不良原因：※“无拇指”实验术中经典评估髌骨轨迹的方法是采用“无拇

6、指”实验。这由Eward首先提出，关节囊未被关闭伸直膝关节时，髌骨回到滑车凹槽，然后屈曲膝关节，评估在未关闭关节囊时髌骨与股骨滑车的匹配是否一致。本实验应在髌骨上极水平将关节囊缝合一针后重复进行。二、髌骨轨迹不良髌骨轨迹不良原因：※髌骨动态性不稳髌骨动态性不稳是髌骨半脱位的另一种表现，应予考虑。发生这种情况时，术中髌骨轨迹实验并没有显示半脱位的迹象。然而，当术后膝关节主动完全伸直时，髌骨向外侧半脱位，而当膝关节开始屈曲时，髌骨又移向内侧进入滑车凹槽。这种情况可能不会引起髌骨功能障碍，但他可能加速髌骨的磨损，这种现象最可能发生在术前关节明显肿胀而导致膝关节内侧结构拉

7、伸松弛的病人。在内侧关节囊已经被拉长与术后正常的膝关节肿胀共同作用下，引起膝关节主动完全伸直时发生髌骨动态性外侧半脱位。有时，症状随术后膝关节渗出肿胀的消除而消失。二、髌骨轨迹不良维持髌骨血供的完整性非常重要髌骨血供的主要来源是膝内、外侧上下固有血管。在行标准的内侧关节切开时，膝内侧固有血管显然被破坏，因此应尽可能保护髌骨的外侧血供，这非常重要三、髌骨的血供更为重要。位于髌骨上极水平的外侧沟内，就在滑膜层下方的脂肪组织里，且与股外侧肌、股骨外侧构成斜直三角形，分别为底边、斜边和直边。膝外上动脉几乎总是遭到破坏。该血管行程紧贴外侧半月板边缘的外侧缘。在切除外侧半月板

8、后，术者应