上消化道出血的诊治思维上课讲义.ppt

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1、上消化道出血的诊治思维常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡2常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张3常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变4常见的上消化道出血病因（4）胃癌5少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血6少见的上消化道出血病因（2）肝动脉胆管瘘患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。7少见的上消化道出血病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血8少见的上消化道出血病因（4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血9少见的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反复上消化道出血10少见的上消化道出血病因（6）胃

2、窦部异位胰腺并间断出血11少见的上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血12少见的上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位胰腺13少见的上消化道出血病因（9）十二指肠水平段低分化腺癌并出血14少见的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤溃烂出血15诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?16上消化道出血的确立呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便的检查早期识别:直肠指诊排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或药物（单抗）17出血量的估计粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml黑粪50~100ml呕血250~500ml出现全身症状40

3、0~500ml周围循环衰竭＞1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率18出血是否停止继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进HbRBC继续下降,Ret持续升高补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大19出血的病因病史实验室检查胃镜:首选急诊胃镜检查(24~48hr)X线钡餐其他:选择性动脉造影20三、临床表现呕血与黑粪急性失血所致的表现发热氮质

4、血症血象变化原发病表现21呕血22黑粪23胃管内引流出血性液体24休克及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。25四、诊断与鉴别诊断（一）大量出血的早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时的其它表现与咯血、深色大便的鉴别26四、诊断与鉴别诊断（二）出血量的估计便潜血阳性呕吐物和黑便的性状与量急性循环衰竭的表现血红蛋白测定27四、诊断与鉴别诊断（三）出血是否停止的判断有无再呕血大便的色、量及次数血压、脉搏、肠呜音及尿量情况尿素氮测定胃管监测28四、诊断与鉴别诊断（四）出血的病因诊断病史、症状、体征实验室检查：胃液分析、胃泌

5、素测定上消化道内镜检查Ｘ线钡餐检查选择性动脉造影锝99mTc腹部扫描超声内镜检查Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查29五、治疗（一）一般急救治疗休息镇静吸氧严密观察生命体征30五、治疗（二）积极补充血容量31五、治疗（三）止血措施口服止血药云南白药、凝血酶下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留静脉止血药物止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1制酸剂的使用洛赛克、西米替丁、雷尼替丁血管加压素的使用垂体后叶素32止血药物33止血药物34抑酸药保持胃内pH＞6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂35对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维

6、持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率36胃内pH对凝血机制的影响理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H+胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血37胃内pH对止血过程的影响酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH6.0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下血小板不能聚集及发生凝血pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解38抑制胃酸治疗上消化道出血－持续维持胃内pH在6以上部分恢复

7、血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效39五、治疗（四）生长抑素及其类似物思他宁(Stilamin)善宁(Sandostatin)大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌减少内脏血流（理论上有效的止血药）40生长抑素类41抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势42五、治疗（五）内镜下治疗内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素5%孟氏液生物蛋白胶电凝、激光、微波、银夹止血43早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法