上消化道出血及药物治疗说课材料.ppt

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1、上消化道出血及药物治疗病因：黏膜—胃黏膜糜烂—胃黏膜本身损伤，黏膜脱垂全身疾病（尿毒症、肺心病、败血症）憩室病—炎症溃疡—消化性药物性—阿司匹林、非甾体抗炎药血管—食管、胃底静脉曲张破裂出血、胃动脉化破裂，胃恒径动脉损伤Dieulafoy’sLesion(Caliber-PersistentArtery)西瓜胃GastricAntralVascularEctasia(“WatermelonStomach”)毛细血管扩张症动静脉畸形血管畸形肿瘤—食管、胃肿瘤坏死腐蚀血管撕裂伤—食管贲门黏膜撕裂综合征胆道出血胰腺疾病—胰腺肿瘤、胰腺炎并出血手术后并发上消化道出血临近器官病变——气管食管瘘、

2、结肠癌侵犯胃壁腹腔动脉疝（AortoentericFistulas）少见出血原因长跑后出血作者例数溃疡病食管静脉曲张粘膜病变食管炎肿瘤其他原因未明钟良等608371435513924（3.9%）项丹妮等11017835024321142644（4%）陈琪等33018121（6.4%）22816（5.7%）王秀敏等4832678810383446（9.2%）周明华54036713456560（11%）表1上消化道出血常见原因临床表现出血的直接征象呕血——咖啡色液体、血血块、大量鲜红色血液便血——黑便，暗红色便、鲜血便间接征象上腹部烧灼感、腹部疼痛、头晕、出汗、心慌面色苍白皮肤湿冷、血压下

3、降、脉搏加快、神志不清消化道出血发病机制消化性溃疡溃疡边缘与基底血管被侵蚀食管静脉曲张破裂出血1.食管静脉临近门静脉梗阻部位，因此，直受到门静脉高压的影响；2.曲张静脉仅由不结实的粘膜下层支持，严重者在曲张静脉表面有网状的毛细血管。3.食管静脉曲张除受门静脉高压的影响外，在呼吸时因胸腔负压的影响，胃冠状静脉的血间歇的被吸入食管静脉，可使静脉曲张加重。4.粗糙食物及频繁的食管收缩，恶心、呕吐，极易损伤曲张的静脉5.胃酸反流可产生食管炎而侵蚀静脉。尿毒症：胃粘膜屏障可被尿素破坏，使H+向胃粘膜内弥散，导致胃粘膜糜烂、溃疡形成而引起出血。血管性疾病：见于动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性毛细血

4、管扩张症、弹性假黄瘤等。应激性溃疡：见于急性呼吸窘迫综合征、阻塞性肺气肿与肺原性心脏病、心力衰竭、脑血管意外或其他颅脑病变。检查手段胃镜检查内镜检查是诊断上消化道出血的金标准。急诊内镜检查，出血24小时以内，胃镜检查阳性率在90%左右。2主要表现，1）近期出血血痂2）肿瘤、溃疡底部血管渗血、活动出血；3）血管畸形，表现为①活动出血，②出血部位血凝痂。NIH专门小组的建议，宁愿使用有色隆起（红、蓝、或子红）这个名称来描述溃疡底部的可见血管。85%的病例溃疡动脉出血可以持续出血或再出血。附有血块或有色隆起40%可发生在出血，而溃疡底部扁平点状血斑仅有9-10%溃疡发生再出血。病变有肿瘤、溃

5、疡、动脉喷血、渗血、血斑下渗血，发现病变，食管贲门黏膜撕裂综合征，血管畸形。表现为1）活动出血，2）出血部位血凝痂，3）肿瘤、溃疡，憩室准备：侧头，给氧，在狂燥或中毒患者需使用缓和的抑制剂，在有误吸危险的患者，最好预先给予气管插管。钡餐造影发现小病灶，溃疡、肿瘤、憩室，气管、食管瘘血管造影发现精细病变，出血定位，也可局部栓塞治疗，局部注射止血药，诊断治疗兼并同位素显象胃黏膜异位出血是首选项目鼻胃管抽吸抽出咖啡液或新鲜血液外周血检测血色素变化，血色素下降10克/升，预示失血400毫升，可以帮助判断出血量。病因判定过去病史——既往溃疡病史，肝炎、饮酒史，阿司匹林服用史、非甾体类抗炎药服用史

6、即时表现剧烈咳、恶心物理检查皮肤蜘蛛痣、口唇蓝色血管预示有肝脏病或血管病变。伴随症状出汗、心跳加快、头晕、无力。出血量判断呕血量便血量全身状况血色素变化尿量出血活动与否判断出血停止—3天大便转黄，大便潜血试验7-10天转阴。预示活动出血血压不稳定心率加快皮肤湿冷加重神志淡漠加重保护重要脏器肾脏保护要有足够的循环血容量以保障肾脏有效灌注压，否则就会造成肾脏缺血损伤。缩血管药物要慎重使用。心脏保护有的病人有冠心病，对失血的耐受性差，对这样的病人要注意心脏供血情况，适当加强扩冠。气道保护保持气道通畅，对于食道静脉曲张的病人尤为重要，因为此类病人出血多半凶猛，一次可以呕吐几百毫升甚至上千毫升的

7、血液，极易引起病人窒息死亡。当病人有恶心、呕吐时，要将病人的头侧向一侧，对神志不清的病人可以考虑先行气管插管以保护气道。如果气管插管来不及，应当机立断气管切开。循环系统保护大量出血，及时补充血容量对于抢救能否成功至为重要，补充血容量应根据病人的具体情况决定。主要是要保证重要脏器的血流灌注，尤其是肾脏得血流灌注，外周血压要保持在90/60毫米汞柱以上，同时注意尿流的监测。治疗前准备建立静脉通道建立两条大口径（>18号针头口径）的外周静脉或中心静脉