如何书写护理个案.ppt

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1、如何进行护理个案书写内一科2015-10-201主要内容什么是护理个案？如何撰写护理个案？护理个案的基本格式范例分享2什么是护理个案？是应用护理程序对患者实施整体护理的一种方法。是培养年轻护士的综合能力的重要手段，从而提高学习者解决实际问题能力的一种教学方法，也是将理论与实践相结合。指导护士如何应用护理程序客观、真实、全面地评估记录患者病情,培养护士发现问题和解决问题的能力。是护理人员在为护理对象提供服务时所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一种系统地、科学地解决问题的方法。3如何撰写护理个案？评估、诊断、计划、实施经护理后护理对象的健康状况护理对象原来的健康状况评价输出

2、再收集资料未达到预期目标达到预期目标程序中止输入反馈护理程序系统模式4评估诊断计划实施1.收集资料2.整理分析资料1.确定护理诊断1.护理诊断排序2.确定护理目标3.确定护理措施4.构成护理计划1.实施前准备2.执行护理计划3.做好护理记录1.建立评价标准2.收集资料3.评价实施质量和效果4.重新修订计划评价基本步骤：5护理评估（nursingassessment）◆是护理程序的第一步，是有目的、有计划、系统地收集服务对象生理、心理、社会、精神及文化方面的健康资料，并进行整理以发现和确认其健康问题。6评估--收集资料资料的分类按来源按时间主观资料客观资料既往资料现在资料7评估-

3、-收集资料主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说。如“我头晕”、“胸疼”、“我感觉紧张”等等。客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料如“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、“右上腹肿块”“血压升高”等8评估--收集资料既往资料是指与服务对象过去健康状况有关的资料。如过去手术经验、吸烟史、常用特殊药物、血糖状况等。现在资料是指与服务对象现在健康状况有关的资料。如现在的血压、脉搏、饮食、排泄状况等9评估--整理分析资料◆资料的分类（按需要层次和健康型态）资料的核实资料的筛选资料的分析（目的是发现健康问题，作出护理诊断）10护理诊断（nurs

4、ingdiagnosis）是在评估基础上对所收集的资料进行分析，从护理的角度描述服务对象的健康问题。11护理诊断--类型（1）现存的是以个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如“便秘”、“气体交换受损”、“恐惧”。（2）有…危险如长期卧床病人，存在“有皮肤完整性受损的危险”，白血病病人化疗后白细胞降至很低，存在“有感染的危险”。（3）良好健康状态的是对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。“潜在的婴儿行为调节增强”、“母乳喂养有效”等。（4）综合症由特定的情景或事件引起的现存的或危险的。（5）可能的有可疑因素，但无足够依据确认的。12（1）三部分陈述即

5、PES公式或PSE公式（2）两部分陈述即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现（3）一部分陈述只有P，多用于健康的护理诊断例如，体温过高（P）：体温39℃（S）：与肺部感染有关（E）例如，有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）例如：母乳喂养有效（P）护理诊断--陈述结构方式13护理诊断--注意事项使用统一的护理诊断名称，所列名称应明确、规范。一个护理诊断针对一个健康问题，一个病人可有多个护理诊断，并随病情发展而变化。避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。护理诊断应明确相关因素。如“舒适的改变：胸疼：与心绞痛有关”应改成“舒适的改变：胸痛：与心肌缺血有关

6、”。护理诊断“知识缺乏”的陈述方式较特殊，其陈述方式为“知识缺乏：缺乏XX的知识”。应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。14护理计划（nursingplanning）是针对护理诊断所涉及的健康问题制定出一系列预防、消除或减轻这些问题的护理措施及方法，包括排列护理诊断的顺序、确定预期目标、制定护理措施及书写护理计划。15首优问题中优问题次优问题指虽然不直接威胁生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题指对生命威胁最大，需要立即解决的问题。指个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题，这些问题与特定的疾病或其预后并不直接相关护理计划--护理诊断的优先顺序16排列原则3.排序

7、时考虑服务对象的主观需求。1.优先解决危及病人生命的问题。4.排序不是固定不变的。2.按照马斯洛需要层次理论排列，优先解决生理需要。护理计划--护理诊断的原则17确定护理目标◆预期目标也称预期结果，是护士期望服务对象接受照护之后能够达到的健康状态或行为的改变。预期目标针对护理诊断而提出，是选择护理措施的依据，也是评价护理措施的标准。每个护理诊断都应有相应的预期目标。18短期目标:是指在较短的时间内(一般指一周）能够达到的目标。长期目标：是指需要相对较长时间（数周、数月）才能达到的目标。例：六