葛氏自闭症量表.doc

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1、葛氏自闭症量表受评者姓名　　　　　　性别　　出生日期　　　　　　　年龄　　　学校／机构　　　　　　　　　　　评量日期　　　　　　　　　　　　评量者姓名　　　　　　　　　　　评量者职称　　　　　　　　　　　　分量表原始分数标准分数百分等级测量标准误差Ⅰ自我刺激行为1Ⅱ语言困扰1Ⅲ社交困扰1Ⅳ发展困扰1标准分数合计自闭症商数3标准分数自闭症商数轻重程度自闭症可能性17—19131+重低很高15—16125—120高13—14111—120中上8—1290—110中等6—780—89中下4—570—79低1--3≤69很低标准分数葛氏自闭症量表商数其他测验结果Ⅰ自我

2、刺激行为Ⅱ语言困扰Ⅲ社交反应Ⅳ发展困扰1234160....155....20....150....19....145....18....140....17....135....16....130....15....125....14....120....13....115....12....110....11....105....10....100....9....95....8....90....7....85....6....80....5...75....4....70....3....65....2....60....1....55....葛氏自闭症

3、量表学生姓名　　　　　　　　　　　　　　　　　评量日期　　　　　　　　　　　　　出生日期　　　　　　　　年龄　　　　　　　性别　　　　学校　　　　　　　　　　先前诊断结果　　　　　　　　　　　　　　　诊断者专业职称　　　　　　　　　　　学生族别　大陆各省　　　　　闽南　　　　客家　　　台湾原住民　　　　其他　　　　评量者姓名　　　　　　　　　　　　　　　　与学生关系　　　　　　　　　　　　　　评量者地址　　　　　　　　　　　　　　　　电　　　话　　　　　　　　　　　　　　　　评量方法：请根据行为发生的次数，评量每一项目，以下为计分方法：　　　　　０从未观察到：

4、你从来没有观察到该儿童表现这种行为　　　　　１很少观察到：在六小时内，该儿童表现这种行为一至二次　　　　　２有时观察到：在六小时内，该儿童表现这种行为三至四次　　　　　３经常观察到：在六小时内，该儿童表现这种行为至少五次至六次请圈先最符合您所观察该儿童在平常状况下的典型行为，所谓＂平常状况＂是指在大多数场合，与熟人相外，从事一般日常活动而言，请圈先每项目．如果你对某一项目不甚确定，请至少观察儿童六个小时后，再行圈先答案．圈选项目从未很少有时经常Ⅰ自我刺激障碍（本领域积分……　）１.避免视线接触(即当有视线接触时,会移开视线)01232.凝视手、物作，或是周边环

5、境内其他物品至少五秒钟01233.在眼前快速地弹弄手或是手指至少五秒钟01234.只吃物定的食物，拒绝吃大多数年常吃的食物01235.舔不能吃的物品，如别人的手，玩具，书本等01236.闻嗅物品，如玩具、别人的手，头发等01237.旋转身体01238.旋转不应该旋转的东西，如碟子、杯子、眼镜等01239.坐或站时，总是来回摇晃身体012310移动位置时，有衡刺，飞跃起的动作012311.移动或站立时，会垫起脚尖012312.在面前或是身体两侧不停地甩动手或是手指012313.发出尖声，或是其他声音自我刺激012314.捆、打、咬，或是以其他方式企图伤害自己01

6、23Ⅱ.语言障碍(本领域积分……)该儿童如何与人沟通？说话…手势…不说话也不作手势…如果该儿童不说话，不作手势，也不用其他方式与人沟通，不必圈先本领域项目15.藉口语或是手势反复仿说012316.没有关联，重复仿说早在一分钟前听到的话012317.不停地得复字词或语句012318.说话没有抑扬顿挫，缺乏感情表达012319.无法适当地回应简单的指令，如坐下，站起等012320.被叫到名字时，会移开视线，避免注视叫他的人012321.避免张口要求自己想要的东西012322.无法与同伴或是成人主动交谈012323.不正确地使用是/不是，要/不要，好/不好，譬如被问

7、到要不要一个不喜欢的刺激时，会回答“要”；而被问到要不要一个喜欢的玩具或是零食时，却回答“不要”。012324.不会正确地使用名词，如称呼自己为“你”或是“他”012325.不会正确地使用“我”一词，不会用“我”来称呼自己012326.一再得复一些没有意义的语音012327.不藉说话或的手势，而是藉某种姿势来获取物品012328.不恰当地回答一段叙述或是一则故事0123Ⅲ.社会关系障碍(本领域积分……)29.避免视线接通触；当有人注视他时，会移开视线012330.被人称赞，幽默，或讨好时，并不显得快乐或是兴奋012331.抗拒与人身体接触；不喜欢被人拥抱，轻拍

8、，或是其分亲热举动012332.游戏时