疝和腹壁外科.doc

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1、北京朝阳医院普外疝和腹壁外科庞国义马颂章　　　写在课前的话腹壁由复杂的肌肉、腱膜组织所构成，保护腹腔内脏器，具有重要功能。一旦发生肿瘤，势必影响腹壁的完整性，如何做出正确诊断，采取合理的手术方式，尽量保存或重建腹壁，对于患者术后生活质量至关重要。本课件就这多方面内容进行详细阐述，并结合病例分析，进一步加深学员的理性和感性认识。一、腹壁简介（一）腹壁的界限上界：剑突、肋弓、第11肋前缘、第12肋下缘及第12胸椎棘突。下界：耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、髂前上棘、髂嵴和第5腰椎棘突。以腋后线为界分为腹前外侧壁和腹后壁。（二）腹壁

2、的构成及功能腹壁由复杂的肌肉、腱膜组织所构成。腹壁的主要功能：1、保护腹腔内脏器。2、保证腹壁的完整性对于防止先天、后天性以及医源性等各种疝的发生都具有重要意义。3、腹壁肌肉有间接弯曲脊柱的作用。4、腹壁也是脂肪的储藏库。腹壁的解剖范围和生理功能已经明了，从组织发生上来看，腹壁可能出现哪些肿瘤？如何诊断？可借助的检查方法有哪些？二、腹壁肿瘤简介和诊断方法（一）来源同其他组织一样，腹壁皮肤及附属器、皮下组织、肌肉、腱膜、筋膜、脂肪、腹膜、神经、血管和淋巴管等软组织，在各种致瘤因素的作用下，发生过度增生，异常分化，形成新生物。有些可能原发

3、于腹壁组织；有些可能是其他部位肿瘤转移而来；有些则是全身疾病的局部表现。（二）分类1、良性肿瘤：毛细血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、纤维瘤、皮肤附属器良性肿瘤等。2、恶性肿瘤：血管平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、腹壁转移癌等。3、交界性肿瘤：硬纤维瘤。（三）诊断1、症状：取决于肿瘤部位、大小、组织类型、生长速度及与周围组织器官的关系。部位表浅者，易早发现。部位深在，早期可能没有明显症状，常常在体格检查、局部受撞击引起疼痛或其他疾患就诊时，做腹部检查时才被发现。最常见的症状为腹壁肿块和局部不适，也可无症状。生长迅速者常为恶性、良性肿瘤恶变或瘤

4、内出血；生长缓慢者则多属良性肿瘤。质地较硬、边界不清、有明显疼痛、表面有扩张血管者，往往是恶性肿瘤的表现。既往有其他部位恶性肿瘤病史，或同时有其他部位肿瘤者，应考虑到转移性肿瘤的可能性。2、辅助检查：（1）B超：可以通过观察肿瘤在腹壁中的位置与层次、大小与毗邻关系，指导手术定位，甚至观察肿瘤的包膜、血运和定性。（2）CT：实时显示和分辨率略逊，也有自身优势，不受气体干扰，对腹壁肿瘤的诊断具有价值，还可以了解腹壁硬纤维瘤、腹膜后纤维化的范围等，手术者可以亲自阅片。（3）MRI：①不仅显示形态，还能显示血管受累及狭窄程度，通过血管内的流空

5、现象来确定肿块与这些血管之间的关系。②T2加权像鉴别良恶性病变。③腹壁硬纤维瘤部位、范围和形态、病灶边缘的爪状浸润，以及有无包膜，病灶内有无脂肪组织，病灶周围有无水肿区。④价格昂贵。（4）病理检查：穿刺活检、切取活检、术中冰冻病理检查。腹壁肿瘤经明确诊断后，如何进行治疗？除去处理肿瘤之外，所造成的腹壁缺损又该如何处理，才能尽可能保留或恢复腹壁正常功能？三、腹壁肿瘤的治疗（一）肿瘤切除良性肿瘤采取包膜外切除；交界性肿瘤采取扩大切除；恶性肿瘤需要扩大切除。切除范围的界定需要冰冻病理和超声检查的判断。（二）腹壁重建小缺损直接缝合，大的缺损需

6、采取重建、加强技术和组织分离技术。腹膜完整者采取腹膜外聚丙烯补片；腹膜缺损者无污染情况下采取腹腔内聚四氟乙烯补片，污染情况下采取腹腔内生物补片。皮肤缺损小直接缝合，皮肤缺损大者需要转移皮瓣。（三）腹壁重建体会1、根据术前的病理诊断确定切除肿瘤的范围。2、术中做冰冻病理确定切缘。3、准确测定缺损面积，确定修补范围。4、根据腹膜缺损情况决定补片放置层次。5、根据受累的腹腔脏器及手术方式，选择不同补片。6、根据腹壁皮肤受累情况，决定是否转移皮瓣。四、病例分析（一）病例1：癌侵润病例病史：患者，男性，40岁，2009年5月27日入院，升结肠癌

7、术后8年，发现腹部包块4个月余。8年前因阑尾炎在当地行阑尾切除术，术中见回盲部有一6×7cm大小肿块，质硬，活动度不佳，一周后行手术切除回盲部肿块，病理示：回盲部中分化腺癌，侵润肠壁全层，淋巴结转移1/6；4个月前偶然发现阑尾切口处有一小米粒大小突出性肿块，逐渐增大。B超：右下腹腔内可见8.5cm×4.2cm低回声团块。肠镜及病理：提示升结肠腺癌。CEA：51.12。查体：腹平，右下腹可见5cm长阑尾手术瘢痕，右下腹可触及直径10cm肿块，突出于阑尾切口瘢痕表面，色暗红，浸润周围腹壁，界限不清，质硬，活动度差，触之有轻度压痛。CT显示

8、升结肠中段病变，考虑局部复发侵犯腹壁及腰大肌可能性大。肿瘤上方侵润右肾的下极，肠管明显增厚，呈不规则形状，肠腔狭窄，几致完全梗阻。手术采取不规则梭形切口，边缘距肿瘤3cm。手术切除肿瘤整个瘤体、腰大肌筋膜、右肾部分脂肪囊