进修科室 表日期.doc

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1、进修科室填表日期北京大学第一医院进修人员申请表进修专业进修期限（月）姓　　名所在科室床位数选送单位（省市地区）地　　址选送单位医院级别(进修表空格全部填写清楚，内容必须真实，作为我院录取基本条件)姓名性别年龄报到交纸质版时此处必须贴有照片！否则表无效此处必须贴照片此处必须贴照片此处必须贴照片民族最后学历以证书为准职称参加工作时间籍贯本人手机职务健康情况怀孕别来电子邮箱（特别重要，务必填写）主要学历起止年月学习经历（按时间顺序从大学开始）所学专业学制主要经历起止时间工　作　单　位科　室时间请认真填写执业类别例如：临床执业范围例如：儿科专业执业医师资格证书编码27位数字

2、例如201141110410802198010161529执业医师执业证书编码绿色的那个本15位数字例如110410000064551备注选送单位须对所填写内容保证其真实性进修目的本人专业及外语水平工作单位推荐意见备注：选送单位推荐须知，因国家医疗处理条例的颁布执行，我院规定进修人员在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。推荐表示同意此条款，有异议请不要推荐！盖章领导审批意见备注：选送单位领导签字须知，因国家医疗处理条例的颁布执行，我院规定进修人员在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。签字表示同意此条款，有异议请不要签字！接受单

3、位意见　　　　　　　　　　　　　　　主任签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日备注