疝手术知情同意书

《疝手术知情同意书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、疝手术知情同意书科别：产科姓名：性别：年龄：床号：病案号：情况介绍和治疗建议：临床诊断：麻醉选择：□局麻□局麻+强化□腰麻或腰硬联合麻醉□静脉麻醉静吸复合全麻手术方式：手术目的：□修补缺损□提高生活质量根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：1)麻醉意外导致休克或死亡；2)术中、术后心脑血管意外，如心肌梗死、心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危及生命、甚至死亡；3)术中大出血，导致失血性休克，严重者死

2、亡；4)术中损伤肠管、膀胱，导致术后肠瘘、膀胱瘘，可能需要二次手术；5)术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能，术中损伤重要神经导致术后局部疼痛；6)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；7)术后阴囊血肿、水肿或远端疝囊积液；8)术后腹膜炎需要二次手术；9)术后疝复发；10)术中使用疝装置或补片；11)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、危及生命；12)其他难以预料的意外情况；针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患

3、者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。l我并未得到百分之百成功的许诺。l我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。l我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功

4、能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。l我理解我的手术需要多位医生共同进行。l我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：患者或授权（法定）代理人意见：1、理解上述内容及风险2、同意手术治疗患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：授权（法定）代理人通信地址：

5、联系电话：授权（法定）代理人工作单位：年月日医生陈述：我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。告知医师签名：年月日