综合内科业务查房.doc

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1、综合内科业务查房（成都中医药大学王毅）病人基本信息床号27姓名贾良素性别女年龄68住院号IP28465病史患者7年前因腹胀入院，入院后测血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，之后患者于院外口服降糖药达美康、诺和龙等。1年前曰服降糖药控制血糖效果不佳，改服优泌乐25后，降糖效果尚可。病程中患者感视物模糊，间断出现双下肢水肿，有腹泻、便秘交替出现，小便难解，夜尿增多明显。2009年出现胸闷、心前区压榨感、心累，诊断为“心肌梗死。服用拜阿司匹林、依姆多、麝香保心丸治疗。20天前，不慎受凉，后出现畏寒发热、咳嗽、无痰、心累、气紧，入院后静治疗好转。今天中午洗

2、澡受凉后出现中等发热。主诉腹胀、腹痛、腹泻、便秘1年，胸闷、气紧、心累20天，发热4小时。体格检查呼吸26次/分，脉搏30次/分，体温38.9°C,血压114/86mmHg,体重65kg,身高158cm。听诊双肺呼吸音降低，肺底少许湿罗音，叩诊肺部呈过清音。西医诊断1.2型糖尿病2.糖尿病神经病变3.局血压1级极局危4.冠心病，心功能不全5.肺部感染相关疾病分析1.糖尿病是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。2型糖尿病遗传性明显，胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷明显，空腹血糖调节受损，糖耐量降低。2.糖尿病神经

3、病变是糖尿病引起神经受损所致的一系列病变，以周围神经病变最常见，包括肢端感觉异常、疼痛感。随后累及运动神经。自主神经损害也较常见，临床表现为瞳孔改变，排汗异常，胃排空延迟，腹泻、便秘等胃肠功能紊,以及尿潴留，尿失禁等。根据患者血糖升高20年，腹泻、便秘交替出现以及解小便困难可诊断为糖尿病自主神经病变，根据血糖身高20年伴视物模糊可诊断为糖尿病周围神经病变。3.高血压是一种以体循环动脉压升高为主要临床表现，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。可并发高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、心力衰竭等。4.冠心

4、病即冠状动脉粥样硬化型心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。5.肺部感染是由于病原微生物侵入下呼吸道引起的包括气管、支气管、肺泡、肺间质的炎症。常见症状咳嗽、咳痰、发热、胸闷、胸痛、呼吸困难等。治疗以抗感染为主，合并止咳化痰、降温、保持呼吸道通畅等对症支持治疗。护理评估患者意识清楚，基本生活能自理，活动自如，有20年糖尿病病史,主诉腹胀、心累、解小便困难、视物模糊、发热，尚能安静卧床休息。患者对多种抗生素，中成药、碘过敏。相关护理诊断及措施体温过高与受凉引起肺部感染

5、有关1.饮食与补充水分给予满足机体需要量的蛋白质、热量和维生素，饮食以流质或半流质为佳，以补充发热引起的营养物质消耗。鼓励病人多饮水，1〜2L/d。若血钠低于145mmol/L,尿比重低于1.020,可静脉补充水分和盐，补充因发热丢失的过多水分和盐，加快毒素的排出和热量的散发。但因患者有冠心病，补液速度不宜过快，以免引起急性心力衰竭和急性肺水肿。2.物理降温给予患者温水或酒精擦浴，擦浴时从远心端向近心端擦浴，着重擦拭大动脉搏动处，避开心前区和足底，避免同时擦拭双侧颈动脉，以免压迫颈动脉窦引起晕厥。在病人腋下、腹股沟处放置冰袋，或戴冰帽。以逐渐降

6、温为主，以免降温过快，出汗过多引起虚脱。病人出汗后应督促或协助病人更换湿衣被。3.药物降温遵医嘱使用抗生素，由于患者属易过敏体质，应避免使用过敏性药物，消毒时勿使用碘伏，并在用药过程中应特别注意观察有无过敏反应。备好抢救药品，一旦发生过敏反应，立即停药抢救。另外还应观察用药疗效和不良反应。头泡哩林钠不良反应主要有发热、皮疹、胃肠道不适，这些反应要注意与原发病相鉴别。4.病情观察观察病人的意识、尿量、生命体征，没4〜6小口寸记录一次体温,并注意观察热型。采取降温措施后半小时测体温，以观察降温效果，并注意观察病情变化。腹胀与糖尿病自主神经病变引起胃

7、肠调节功能紊乱有关1.饮食与活动嘱病人适当摄入含粗纤维的蔬菜水果，如绿色菜叶和柑橘柚子等，食物中油脂含量应适当，不可过少或过多。多喝水，补充肠道水分。饮食宜温热，忌食油腻生冷食物，并注意腹部保暖。进餐半小时后要适当下床活动，增加肠蠕动，减轻肠胀气。2.中医护理可采用中医针灸，中胱、胃月俞、大肠月俞、小肠月俞等，调节胃肠功能。嘱病人卧床，以手掌绕肚脐顺时针方向按摩腹部，或腹部热敷、温灸。另外可遵医嘱给予理气活血药物，减轻腹胀。2型糖尿病护理1.饮食护理制定总热量，标准体重=身高（cm）-105,成年人休息状态下每天每公斤体重给予热量105-125

8、kJo食物的组成和分配要合理，食物中碳水化合物占总热量的比例为50%〜60%,蛋白质不超过总热量的15%,脂肪占总热量的30%o2型糖尿病主食可按每天