xx医院神经内科关于加强临床合理用药管理的暂行规定.doc

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1、XX市中心医院神经内科Ki关于加强临床三合理管理的暂行规定为贯彻落实“科学发展观”，坚持“以病人为中心，提高医疗质量，规范医疗行为，降低医疗费用”的基本原则，进一步缓解群众看病难、看病贵，减少医患矛盾与纠纷，结合我科实际，制定此暂行规定。一、临床三合理管理及检查督导小组：组长：XXX副组长：XXX成员：XX等全体科室人员职责：1、制定科室三合理管理的目标和要求；2、组织科室医务人员进行合理检查、合理治疗、合理用药的学习；3、组织检查和评价科室三合理的执行情况；4、定期评估科室医师临床用药情况；5、根据检查和评价结果，做出相关处罚决定。6、对临床合理检查、合理治疗、合理用药进行检查、分

2、析、评价并提出改进、处罚建议。二、临床三合理管理的内容（一）明确“合理检查、合理治疗、合理用药”的内涵1、合理检查：①根据病人病情及诊疗规范要求，必须要做的常规检查；②对疾病诊断有确诊意义、鉴别诊断意义以及对临床治疗或疗效判断有指导意义的医技检查；③输血前、手术及有创治疗前的传染病检查等；④尽量减少院外检查，以保证医疗安全，减少医疗纠纷的发生，对院前的院外检查应由科主任根据病情分析判定是否可信，是否需要在我院重新检查确认。2、合理用药：①根据患者病情需要以诊疗原则为标准，必须应用的抗菌治疗药物、营养支持治疗药物、检查用药以及其他治疗用药，包括治疗并发症、伴发病的药物。②临床用药（包括

3、急诊科、门诊留观）原则上不允许院外购药，如确因故药品短缺,应及时通知药剂管理人员，按规定及时采购，保证临床用药。3、合理治疗：包括药物治疗、物理治疗、手术治疗、康复治疗以及心理治疗等治疗手段，护理级别、饮食控制等也应包含在“合理治疗”中，医师必须根据病人病情制定综合的治疗措施,以期达到患者完全康复的目的。（二）、实施“合理检查、合理治疗、合理用药”的要求1、必须建立完整、准确、真实、及时的病历资料，包括门、急诊病历以及门诊日志、住院病人登记。2、坚决执行“首诊负责制度”、“三级医师查房制度”、“分级护理制度”、“会诊制度”、“处方制度”、“病历书写与管理制度”、“转院制度”、“临床药

4、事管理制度”、“危重病人抢救制度”、“手术分级管理制度”、“术前讨论制度”、“疑难病例讨论制度”、“交接班制度”、“查对制度”、“临床用血审核制度”等十五项核心制度。3、合理检查、合理用药、合理治疗（包括护理级别、特殊项目护理等）都必须建立医嘱（拟定诊疗计划）、给病人告知,同时尊重病人的知情选择、由医师或护士按诊疗规范实施，做好医疗及护理记录，按实施项目及收费标准收费，应将“三级医师（护士）质量控制”融汇其中，实施过程中上级医师必须主动查房、下级医师（护士）应主动报告。4、医技检查、临床用药、综合治疗必须在病程记录内有分析，回报检查结果应有记录、分析及处理，临床用药应依据充分,更换药

5、品尤其是抗菌药物必须符合使用原则，治疗效果应有分析、记录。5、凡临床诊断不明确、治疗效果欠佳应立即按会诊制度要求组织专科会诊，包括科内、科间、院内、院际会诊；转院病人必须是病人病情超越我院技术水平或诊疗科目或病人本人或家属强烈要求转院，此前须由科室组织会诊，科主任同意、医务科审核登记，遵转院制度办理转院手续。（三）、实施“合理检查、合理治疗、合理用药”的监督、检查和考核1、科室主任、护士长、主任（副主任）医师、责任护师为“合理检查、合理治疗、合理用药”的直接监督人，每天必须在职责范围内按实施“合理检查、合理治疗、合理用药”的要求对下级医师及自己分管病人实施“合理检查、合理治疗、合理用

6、药”进行检查，及时纠正“不合理”现象，充分保障医疗安全，维护正常业务工作开展。2、定期对“合理检查、合理治疗、合理用药”进行专项考核，或不定期进行随机抽查，终末考核以出院病历为主，由科室组织医疗、护理人员进行综合评价，对“不合理”现象，及时通报、整改。对违规现象应视为“医疗缺陷”，将按规定扣分处理。（四）、三合理检查”缺陷判定标准A不合理检查过度检查1.不加选择无指征地全方位检查（包含项目、内容、部位）；2.对诊断意义不大的不必要检查；3.与主要疾病无关非常规要求的检查或检查项目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符；4.已经明确诊断，仍进行不必要、重复地检查重复检查5.检查项目在较

7、短时间内反复进行；6.检查项目不必要的重复进行。检查缺失7.诊断治疗必须的检查项目缺失，影响诊断；8.必要的检查不及时而延误诊治造成住院日延长费用增加；1.“单病种”病人必要的检查项目缺失。B不合理用药临床用药不合规1.所用药品适应症与临床诊断不符合或无关；2.不必要的联合用药或用药或品种过多，不必要的延长用药时间。抗生素使用不合理3.抗生素使用违反原则，不必要的使用、不当的联合使用、不按阶梯使用、术前预防用药档次过高时间过长、下级医师超权限使用。出院带药