内蒙古治区公立医院基本情况调查表

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1、内蒙古治区公立医院基本情况调查表医院名称：盟市医院医院登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医院印章：填表人：填表人：固定电话：移动电话：电子信箱：10医院基本情况（A）A1：医院第一名称第二名称其他名称A2：医院开业（或成立）时间A3：医院所有制形式A4：4.1医院隶属关系（中央属、省、自治区、直辖市属、地区(盟市)、地辖市区、县(旗)属、街道办事处属、乡镇属、村属、其他）4.2医院主管单位名称4.3医院主管单位性质（政府、事业单位、企业）A5：医院法人情况：姓名：性别：最高学历：职称：出生年月：有无管理类学历：学习院校：A6：医院负责人情况

2、：姓名：性别：最高学历：职称：出生年月：有无管理类学历：学习院校：A7：医院级别（一、二、三级），医院等次（甲、乙、丙、未评）评定年份A8：医院类别（综合医院、专科医院、中医院、蒙医院、中蒙医院、中西医结合医院、妇幼保健院）A9：2007年医院编制床位张，实际开放床位张2008年医院编制床位张，实际开放床位张截至填表日医院编制床位张，实际开放床位张一、医院所在地区基本情况（B）：B1：所在地区是否为民族自治地区(1-是，0-否)：B2：2.1所在地区面积平方公里2.2医院服务辐射半径：公里，覆盖面积：平方公里B3：3.1所在地区常住人口：万人，暂住人口：万人

3、3.2所在地区城镇人口，农区人口，牧区人口医院服务覆盖人口数B4：所在地区人均生产总值（GDP）：2007年元；2008年元B5：所在地区城镇人均收入：2007年元；2008年元B6：所在地区农牧区人均收入：2007年元；2008年元B7：所在地区全年财政支出：2007年元；2008年元卫生总支出：2007年元；2008年元二、人员（C）C1全院正式职工人数人B11卫生技术人员数人10B111医生数人B1111执业医师数（请详细填写附表1）人B1112助理执业医师数（填写附表1）人B112护师（士）数人B113卫生技师（士）数人B114药剂人员人B1141西

4、药人员数B1142中药人员数B12行政后勤人员数人C2临时职工人数人B21合同制护师（士）数人B22合同制医生数人B23行政后勤人员数C3根据职称分类（详细填写附表1）B31高级职称人数人B32中级职称人数人B33初级职称人数人C4根据学历分类（详细填写附表1）B41研究生人B42本科人B43大专人数人B44中专及以下人数人C5根据年龄分类人C5160岁以上人B511注册医师数人B512注册护士数人B513卫生技术人员数人B514药剂人员数人C5250～60岁人B521注册医师数人B522注册护士数人B523卫生技术人员数人B524药剂人员数人C5340～5

5、0岁人B531注册医师数人B532注册护士数人B533卫生技术人员数人B534药剂人员数人C5430～40岁人B541注册医师数人B542注册护士数人B543卫生技术人员数人B544药剂人员数人C5530岁以下人10B551注册医师数人B552注册护士数人B553卫生技术人员数人B554药剂人员数人三、科室设置（D）D1一级科室设置（详细填写）D2二级科室名称（详细填写）D3现有特色/重点科室数个D4请列出本院特色/重点科室名称：七、在区域内（盟市为单位）领先的技术项目（E）（此项可另附纸）12345E1内科E2外科E3妇、产科E4儿科E5E6E7五、医疗业

6、务量（F）F1门急诊量总量　门诊人次　急诊人次　F2入院人次F3出院人数　F4抢救人次数急诊抢救人次　住院抢救人次　F5手术量门诊手术例数　住院手术例数　六、服务效率（G）G1病床使用率%G2病床周转次数次G3术前平均住院日日G4出院者平均住院日日七、医疗质量（H）H1诊断质量10H11手术前后诊断符合率%H12临床诊断与病理诊断符合率%H13入院三日确诊率%H2治疗质量H21转院人数（指因技术能力不足，将患者转向上级医院）人H211主要转院地区、医院转往地区转往医院（级别）：H22无菌手术感染率%H23院内感染发生率%H3手术分级（2008年）H31手术分

7、级开展情况甲级手术%；乙级手术%丙级手术%；丁级手术%H32开展的主要甲级手术名称可另附纸说明H33拟开展的甲级手术名称H34二级医院开展的乙级手术名称可另附纸说明八、人才培养（I）I1科研情况I11发表论文总数篇I12承担科研项目数项I13年科研经费万元I2实施教育情况I21送往上级医院进修人次人次I22年培训经费万元I3梯队建设情况I31已形成专业梯队的科室数量个九、社会效益（J）J1平均每诊疗人次医疗费用元J2出院者平均每天住院医疗费用元J3直接减免医疗费用元J4接受义诊患者人次人次十、资产请况（K）K1占地面积(平方米)　K2医疗业务用房面积（平方米

8、）J21总数　J22门诊　J23住院　K3.总资产（