环节质量督导检查制度.doc

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1、县中医院环节质量督导实施方案为加强医疗质量管理，提高医院整体医疗与管理水平，经医院委员会决定，成立环节质量控制领导小组。领导小组由业务院长谢永强任组长，医务科唐世军任副组长。环节质量督导检查工作由医务科牵头组织实施。由医务部、护理部、感控科、药学部、医保科、质控办等科室人员组成。1、督导检查科室时间顺序表：颈肩腰腿疼痛科普外科肺病科肿瘤科妇产科心病科康复科胃病科肾病科8科室每周星期一、五下午3时各排查一科室。2、各部门督导检查内容：抽查5位在院病人（1）医务部检查重点为医疗核心制度落实、医疗安全管理、科室不良事件及安全隐患排查等；参加疑难危重症患者病

2、例讨论、科室查房、手术前讨论等。（2）护理部检查重点为危重症患者的护理、护理病历的书写、抢救药品管理等。（3）药学部检查重点为抗菌药物的合理应用（包括治疗应用和围手术期的预防用药）、中药注射剂临床应用、特殊药品的使用等。对某些药品、特殊使用高值耗材使用情况的检查。若出现使用情况明显异常或接到举报使用过程中存在异常情况，一经核实后可随时停用。（4）感控科检查重点为消毒隔离管理制度落实、手卫生执行情况、医疗废物管理、各种侵袭性操作相关预防控制措施的落实等。（5）医保科检查重点为市、县医保患者，新农合五保、低保患者，检查内容有次均费用、是否是合理性检查或治

3、疗、是否签署自费项目同意书等。（6）质控办检查病历。3、被查科室主任、护士长应陪同检查。4、对检查中发现的问题，由各部门当场进行点评，并给予书面意见及提出限期改进措施，科室负责人及时整改。由质控办每月将检查汇总以“质控简报”形式点评。2016.7.13中医院环节质量检查督导表督导时间排查科室质控办护理部药学部合管办感控办医务部