直肠恶性肿瘤.doc

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1、河南省按病种付费治疗临床路径指南患者门诊号：住院号：姓名：性别：年龄：编码：C2001疾病名称：直肠恶性肿瘤适用对象：直肠癌拟行：直肠根治术(Miles)住院日期：年月日/出院日期：年月日预期住院天数：16天/实际住院天数：天预期术前住院天数：3天/实际术前住院天数：天住院日数第一天（住院日）第二天（手术前二日）第三天（手术前一日）日期主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成入院记录□完成首次病程记录□准备术前各项检查□术前肠道准备□上级医师查房及术前评估□初步确定手术方式和日期□等待术前化验检查结果□术前肠道准

2、备□上级医师查房□完成术前检查与术前评估□根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□签署手术知情同意书、麻醉同意书、深静脉穿刺同意书、输血同意书，自费用品协议书等□完成术前小结、术前讨论记录、深静脉穿刺记录、麻醉术前访视记录□向患者及家属交代围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□普外科护理常规□二级护理□全流饮食□口服缓泻剂及肠道抗菌药物临时医嘱：□肛门指诊□血常规、尿常规、粪常规+潜血试验□肝肾功能、血糖、电解质□凝血功能□感染性疾病筛查□床边心电图长期医嘱：□普外科护理常规□二级护理

3、□全流饮食□口服缓泻剂及肠道抗菌药物临时医嘱：□术前需要补充的检查长期医嘱：□普外科护理常规□二级护理□全流饮食□口服缓泻剂及肠道抗菌药物临时医嘱：□术前医嘱：拟明日在全身麻醉下腹会阴联合直肠癌根治术□术前禁食水□术前导泻药物□术晨清洁灌肠□术晨留置胃管—5—□腹部彩超□钡剂灌肠造影□行钡剂灌肠造影用造影剂□结肠镜□行结肠镜用麻药□病理检查□肺功能测定□全胸部、全腹部CT平扫+增强□TAM□CEA、CA199、CA125、CA125□术区备皮并做标记、备尿包及腹带□术前抗菌药物皮试□术中抗菌药物□深静脉穿刺置管

4、□深静脉穿刺置管用穿刺包及相关药物□血型鉴定加抗体筛查□交叉配血□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□患者检查指导□围手术期心理护理□饮食指导□宣教、留置胃管等术前准备□提醒患者晚22时后禁食水□术前一日晚及术晨清洁灌肠病情变异记录□有□无1.2.□有□无1.2.□有□无1.2.护士签名医生签名*：实际操作时需明确写出具体的术式住院日数第四天（手术日）第五天（术后第一日）第六天（术后第二日）日期主要诊疗工作□手术□完成手术记录□完成手术安全核查记录、麻醉记录、手术护理记录单□完成术

5、后首次病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项□术后24小时内完成麻醉术后访视记录□上级医师查房□完成常规病历书写□注意病情变化□注意观察生命体征□酌情停止心电监护、吸氧及导尿管□注意引流管引流量□切口换药□预防肺部感染及下肢静脉血栓形成□复查术后血液指标□进行手术评估□完成常规病历书写□根据化验结果调整用药□注意病情变化重点医嘱长期医嘱：□按全麻下行“腹会阴联合直肠癌根治术”后常规护理□一级护理□禁食水□持续胃肠减压□心电监护、吸氧长期医嘱：□一级护理□禁食水□持续胃肠减压□抗菌药物□抑酸药

6、物□长期医嘱：□一级护理□禁食水□持续胃肠减压□抗菌药物□抑酸药物□—5—□抗菌药物□抑酸药物□TPN营养治疗，补液维持水电平衡□病区血糖监测□保留会阴部引流管，记引流量（酌情）□留置导尿，记尿量（酌情）□深静脉置管护理□口腔护理□造瘘口护理□会阴擦洗及尿道口护理临时医嘱：□标本送病理检查（常规或冰冻病理）□止血药物□酌情使用止吐、止痛药物□其他特殊医嘱TPN营养治疗，补液维持水电平衡□病区血糖监测□保留会阴部引流管，记引流量（酌情）□留置导尿，记尿量（酌情）□深静脉置管护理□口腔护理□造瘘口护理□会阴擦洗及尿

7、道口护理□机械振动排痰□双下肢气压泵治疗□超声雾化治疗临时医嘱：□营养评估□换药□血气分析□血常规□肝肾功能、血糖、电解质□TAM□CEA、CA199、CA125、CA125TPN营养治疗，补液维持水电平衡□病区血糖监测□保留会阴部引流管，记引流量（酌情）□留置导尿，记尿量（酌情）□深静脉置管护理□口腔护理□造瘘口护理□会阴擦洗及尿道口护理□机械振动排痰□双下肢气压泵治疗□超声雾化治疗临时医嘱：□换药□造瘘口粘贴造瘘袋□其他特殊医嘱主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□观察患者情况□术后心理与生活

8、护理□观察患者情况□术后心理与生活护理病情变异记录□有□无1.2.□有□无1.2.□有□无1.2.护士签名医生签名住院日数第七天（术后第三日）第八天（术后第四日）第九天（术后第五日）日期主要诊疗工作□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察造瘘有无回缩、坏死等□注意观察胃肠减压管、会阴部引流管引流液的量和性状□病程记录病情变化□根据化验结果调整治疗方案，必要时输血、输人血白蛋白□注意观