儿科住院病历质量缺陷研究

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1、儿科住院病历质量缺陷研究　　【摘要】目的：进一步提高儿科住院病历书写质量，保障儿科诊疗质量与安全。方法：统计分析2011年10月-2013年6月本院共计1059份儿科住院病历的质控资料；将病历质量缺陷归分为两类：一类为规范规制类缺陷；一类为内涵质量缺陷；总结并分析病历中凸显的质量缺陷问题，结果：1059份儿科住院病历质控结果凸显病历内涵质量缺陷，与规范规制缺陷比较有统计学意义（P　　3.2病历质量改进措施随着卫生部《病历书写基本规范》的实施及电子病历的推行，儿科病历整洁划一，项目齐全；外观感觉上有提高，但

2、内涵质量却无进步。儿科病历的书写在内容、程序、方法和分析判断等方面与成人有诸多不同之处：儿科病史采集及体格检查较成人困难，临床资料的获取有其特有的专科特点[4]；儿科疾病与年龄相关，疾病谱也不一样；儿科疾病起病急，病情变化快、易反复[5]；所以提高儿科病历书写质量，需在内涵上多下工夫、管理上持续改进措施。3.2.1强化病历书写质量意识教育质量教育是全面质量管理的基础[6]。应引导儿科医务人员转变质量观念，由被动的质量管理转变为主动的自我质量控制，由要我提高质量转变为我要提高质量，将质量教育贯穿于日常医疗工

3、作中[7]，为实现儿科病历质量持续改进夯实基础。43.2.2加强儿科医师素质培养，提高科室整体水平病历内涵质量的高低与经治医师的医疗水平及个人素质休戚相关，而年轻医生的能力培养需要多个环节因素共同作用且是一个长期过程[8]。医院应有组织、有计划，分层次、分阶段，多渠道、多形式培训提高儿科医师业务素质，健全长效培训机制[9]，从源头上提高儿科病历书写的内涵质量。3.2.3规范核心制度执行记录病历内涵质量的体现在很大比例上依赖于各级医师的查房等医疗核心制度执行的相关记录[8]。对于三日未确诊、诊断不明、治疗效

4、果不佳、疑难复杂及急危重患儿，应狠抓三级医师查房、病例讨论、会诊、抢救等核心制度的记录，保证记录的内涵质量。3.2.4制定儿科住院病历质控标准质量无止境，质控亦无止境。首先病历质控要以内涵质量为核心[10]，并认为应达到如下要求：（1）要重点体现儿科患者的诊疗质量与安全；（2）要反映儿科患者个体的特殊之处，见病历如见患儿；（3）要反映疾病的发生、发展以及病情演变的真实、全面、动态过程；（4）要反映对疾病的分析与判断；体现对患者的检查、诊断、治疗、护理操作的全貌；（5）要达到诊断、治疗、护理的科学正确。其次

5、病历质控要有标准[11]，按实际出发，分阶段提高；结合儿科临床路径，制定适用的儿科病历质量评分标准。3.2.5建立病历质量三级检控体系4一是儿科医生的自我检控：病历书写者是第一责任人，对自我书写的病历反复自我检查，自我提高，从源头上预防缺陷的发生[12]。二是上级医师检控：主治医师、副（正）主任医师、科主任应随时指导和定期检查修改下级医师书写的病历，及时纠正错误与偏差；从环节上预防和阻止质量缺陷的发生[13]；三是医院质量管理部门（组织）负责环节与终末质量检控[14]：定期、不定期对儿科运行病历、归档病历

6、实时监控[15]，并将检查结果与儿科医生的业务考核及晋职晋级挂钩。总之，儿科病历不仅需要有规范的格式、全面的内容，而且应具备一定的内涵质量.提高儿科病历内涵质量，需要强化各个环节管理，需要持续质量改进措施。参考文献[1]薛辛东，杜立中，毛萌.儿科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：42.[2]卫生部.病历书写基本规范[Z].2010-02-04.[3]江西省卫生厅.江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）[Z].2011-08-10.[4]秦炯.儿科程序诊断[M].第1版.南京：江苏科技技术出

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