日常生活活动能力(ADL)量表.doc

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1、太和县中医院日常生活活动能力（ADL）量表姓名性别年龄床号诊断住院号项目评分标准评估日期大便0510失禁或昏迷偶有失禁（每周<1次）控制小便0510失禁或昏迷或需由他人导尿偶有失禁（每24h<1次）控制修饰05需要帮助自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）用厕0510依赖他人需部分帮助自理（去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子）进食0510较大或完全依赖需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）全面自理（能进各种食物，但不包括取饭、做饭）转移051015完全依赖他人，无坐位平衡需大量帮助（1~2人，身体帮助），能坐需少量帮助（言语或身体帮助）自理活动051015不能步行在轮椅上能独立行动需1人帮助步行（言

2、语或身体帮助）独立步行（可用辅助器，在家及附近）穿衣0510依赖他人需一半帮助自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋）上下楼梯0510不能需帮助（言语、身体、手杖帮助）独立上下楼梯洗澡05依赖自理（无指导能进出浴池并自理洗澡）总得分评估人评分结果：满分100分。<20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20~40分为生活需要很大帮助；40~60分为生活需要帮助；>60分为生活基本自理。