企业基本情况表资料.doc

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1、企业基本情况表表一企业代码             企业名称 住所 企业类别合资合作独资股份投资公司其它       投资者名称 中方中方 中方 外方国家(地区)代码   外方国家(地区)代码   外方国家(地区)代码   经营范围  所属行业 行业代码    从业人数 其中：外籍人员人数 董事长 总经理 邮政编码       电话 传真 批准日期年月日批准证书号 登记日期年月日执照注册号 税务登记证号国税 海关注册登记号 地税 财政登记证号 外汇登记证号 投产开业日期年月日经营期限年投产开业情况筹建 投产开业 停业 分支(办事)机构名称负责

2、人地址注册号 请看第二、三部分XXX养老院老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表A.1.1评估编号□□□□□□□□A.1.2评估日期□□□□年□□月□□日A.1.3评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□A.2被评估者基本信息A2.1姓名A2.2性别1男2女□A.2.3出生日期□□□□年 □□月 □□日A.2.4身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.5社保卡号□□□□□□□□□A.2.6民族1汉族   2少数民族_____     □A.2.7文化程度1文盲及半文

3、盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不祥□A2.8宗教信仰0无1有_____□A.2.9婚姻状况1未婚   2 已婚   3丧偶   4离婚  5未说明的婚姻状况□A.2.10居住状况1独居   2与配偶/伴侣居住  3与子女居住   4与父母居住   5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住   7与非亲属关系的人居住   8养老机构□A.2.11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险   2城镇居民基本医疗保险   3新型农村合作医疗4贫困救助  5商业医疗保险  6全公费  7全自费  8其他_____□/□/□/□A.2

4、.12经济来源 1退休金/养老金  2子女补贴  3亲友资助  4其他补贴_____□/□/□/□A.2.13疾病诊断A.2.13.1痴呆0无   1轻度   2中度   3重度□