血栓风险评估量表(caprini和Padua).doc

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1、外科血栓风险评估量表（caprini模型）科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：19120167A1每个危险因素1分B每个危险因素2分□年龄40～59岁□年龄60～74岁□计划小手术□大手术（<60min）*□近期大手术□腹腔镜手术（>60min）*□肥胖（BMI>30kg/㎡）□关节镜手术（>60min）*□卧床的内科患者□既往恶性肿瘤□炎症性肠病史□肥胖（BMI>40kg/㎡）□下肢水肿C每个危险因素3分□静脉曲张□年龄≥75岁□严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内）□大手术持续2～3h*□肺功能异常（慢性阻塞性肺病症）□肥胖（BMI>50kg/㎡）□急性心肌梗死（1个月

2、内）□浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史□充血性心力衰竭（1个月内）□血栓家族史□败血症（1个月内）□现患恶性肿瘤或化疗□输血（1个月内）□肝素引起的血小板减少□下肢石膏或肢具固定□未列出的先天或后天血栓形成□中心静脉置管□抗心磷脂抗体阳性□其他危险因素□凝血酶原20210A阳性□因子Vleiden阳性□狼疮抗凝物阳性□血清同型半胱氨酸酶升高A2仅针对女性（每项1分）D每个危险因素5分□口服避孕药或激素替代治疗□脑卒中（1个月内）□妊娠期或产后（1个月）□急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）□原因不明的死胎史，□选择性下肢关节置换复发性自然流产（≥3次）,□髋关节、骨盆或下肢骨折

3、由于毒血症或发育受限原因早产□多发性创伤（1个月内）□大手术（超过3h）*危险因素总分：预防方案（caprini评分）危险因素总分风险等级DVT发生风险预防措施0-1分低危<10%尽早活动，物理预防（）2分中危10-20%抗凝同意书，药物预防或物理预防（）3-4分高危20-40%抗凝同意书，药物预防和物理预防（）≥5分极高危40-80%,死亡率1-5%抗凝同意书，药物预防和物理预防（）注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素。温馨提示：利伐沙班预防剂量为10mgqd；治疗剂量

4、为前三周15mgbid，三周后20mgqd（与食物同服）至少持续三个月，具体注意事项等详见利伐沙班使用说明书。内科血栓风险评估量表（Padua评估量表）科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：危险因素分数（Padua预测评分）活动性癌症b3既往VTE病史（不包含浅表性静脉血栓）3活动减少c3已知的易栓症d3近期（1个月）发生的创伤和/或手术2年龄≥70岁1心衰和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性卒中1急性感染和/或风湿性疾病1肥胖（BMI≥30kg/㎡）1目前正在接受激素治疗1b患有局部扩散或远处转移和/或在近6个月内接受过放化疗；c卧床至少3天（由于患者活动受限或遵医嘱）

5、d遗传性抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白C（PC）、蛋白S（PS）缺乏症、因子VLeiden（fvl）突变、凝血酶原G20210A突变，抗磷脂综合征危险因素总分：VTE风险度Padua评分不采取预防措施VTE发生率低度危险<4分0.30%高度危险≥4分11%温馨提示：利伐沙班预防剂量为10mgqd；治疗剂量为前三周15mgbid，三周后20mgqd（与食物同服）至少持续三个月，具体注意事项等详见利伐沙班使用说明书。PTE临床可能性评分表（Wells评分）科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：简化Wells评分计分PTE/DVT病史14周内手术/制动史1活动性肿瘤1HR≥100b

6、pm（心率（次/min）≥100）1咯血1DVT症状或体征1其他鉴别诊断的可能性低于PTE1总分：结果评价临床可能性低度可能性0～1高度可能性≥2PTE临床可能性评分表（Geneva评分）科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：修订版Geneva评分计分PTE/DVT病史11个月内手术或骨折1活动性肿瘤1心率（次/min）75～941心率（次/min）≥952咯血1单侧下肢疼痛1下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿1年龄>65岁1总分：结果评价临床可能性低度可能性0～2高度可能性≥3温馨提示：利伐沙班预防剂量为10mgqd；治疗剂量为前三周15mgbid，三周后20mgqd（与食物

7、同服）至少持续三个月，具体注意事项等详见利伐沙班使用说明书。出血风险评分（HAS-BLED出血风险评分系统）科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：字母代号危险因数计分H（Hypertension）高血压*1A(AbnormalrenalandliverFunction)肝肾功能不全（各1分）*1或2S(Stoke)卒中史1B（Bleeding）出血史1L(LabileINRs)INR值不稳定*1E(Elderly)高龄（年龄>65岁）1D(Drugsoralcohol)药物或饮酒（各1分）*1或2总分：高血压：未控制高血压，尤