外科病例分析.docx

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1、1病例摘要：男性，30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌

2、紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)4分(二)诊断依据1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分2.十二指肠溃疡病史2分二、鉴别诊断(5分)1.胆囊炎，胆囊结石急性发作2分2.急性胰腺炎1分3

3、.急性胃肠炎1分4.急性阑尾炎1分三、进一步检查(4分)1.立位腹部平片2分2.B超检查1分3.重复血尿淀粉酶测定1分四、治疗原则(3分)1.禁食，胃肠减压，作好术前准备1分2.开腹手术：穿孔修补术2分2男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤

4、无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)4分(二)诊断依据1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进1分2.腹胀，呕吐；停止排便与排气1分3.有腹部手术史1分4.腹透有多个液平面1分二、鉴别诊断(5分)1

5、.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2分2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等1分3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等1分三、进一步检查(4分)1.尿常规及沉渣镜检2分2.B超1分3.血酸碱度及电解质1分四、治疗原则(3分)1.禁食，胃肠减压，抗生素1分2.输液，纠正脱水及酸中毒1分3.手术治疗1分3男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心

6、、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L,WBC18.

7、9×109/L,AST211?/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30?mol/L,DBIL12?mol/L,血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.急性弥漫性腹膜炎:急性胰腺炎3分

8、2.胆囊炎、胆石症1分(二)诊断依据1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧1分2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征1分3.WBC升高，血钙下降1分4.影像学检查所见：B超、腹平片1分二、鉴别诊断(5分)1.消化道穿孔2分2.急性胆囊炎2分3.急性肠梗阻1分三、进一步检查(4分)1.血尿淀粉酶2分2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定1分3.腹部CT1分四、治疗原则(3分)1.禁食，胃肠减压1分2.适当应用抗生素及生