中医骨科常见骨折病历书写模板.doc

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1、骨科常见骨折病历书写模板入院记录主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。既往史：平素体健，否认有肝炎

2、、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统回顾未见异常。个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。否认有冶游史。婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。体格检查T**℃，P**次/分，R**次/分，BP*

3、**/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉***。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区无压痛，外耳

4、道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：颈部软，两侧对称，颈静脉无曲张，无抵抗及压痛，双侧甲状腺不大，未触及肿块及结节。胸部：胸廓：两侧胸廓对称无畸形，胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。肺脏：两肺呼吸运动对称，呼吸平稳，节律整齐；两侧语颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等；双肺叩诊清音，无实音或浊音；听诊两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动无弥漫，心前

5、区未触及震颤和摩擦感，心界叩诊无增大，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。周围血管：双侧桡动脉搏动有力，无奇脉和交替脉等；周围血管征（-），无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉及动脉异常搏动。腹部：腹部平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，未见皮疹、色素、瘢痕、腹壁静脉曲张等，未见有异常包块；腹肌柔软，全腹未及压痛、反跳痛、液波震颤、肿块，肝脾于肋下未触及；质地软，表面光滑，无结节、压痛和搏动等，肝区、脾区无叩痛，肾区无压痛、叩痛，无移动性浊音；肠鸣音正常。外生殖器、肛门、会阴：外形检查未

6、见明显异常。脊柱及其四肢：脊柱呈生理曲度存在，活动未见明显异常，各椎体无压痛。**肢及**肢无畸形，*肢无水肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，活动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。**肢见专科情况。神经系统：生理反射正常，病理征未引出。专科情况：*********辅助检查1.**部正侧位片示：2.血常规提示：3.心电图检查提示：初步诊断：中医诊断：西医诊断：。病历分型：*型医师签字：***首次病程记录20**-**-****:**患者姓名：***，*性，**岁，因“********”于20

7、19年**月**月**日**:**，***（入院方式）入院。一、病史特点及入院时情况:1.患者有明确外伤史。2.自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。4.

8、既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统回顾未见异常。5.查体：T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。神志清，精神一般，营养良好，发育正常，形体适中，回答切题，查体合作。专科情况：*********6.*********位片示：**************。二、诊断依据及鉴别诊断：中医辨病辨证依据:患者因