儿童保健门诊规范化建设申请表.doc

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1、济南市医疗保健机构儿童保健门诊规范化建设评估申请书卫生局：兹有妇幼保健站（所）院/社区卫生服务中心/乡镇卫生院，根据《济南市医疗保健机构儿童保健门诊规范化建设实施方案（试行）》进行自查自评，自评分为分，基本符合济南市县（市）区级妇幼保健机构儿童保健门诊规范化建设评分/济南市社区卫生服务机构（乡镇卫生院）儿童保健门诊规范化建设要求，特申请评审验收。申请单位：（公章）年月日济南市县（市）区级妇幼保健机构儿童保健门诊规范化建设评估申请表一、基本情况单位名称地址成立时间医疗机构执业许可证编号占地面积m2业务用

2、房面积m2儿保业务用房面积m2二、儿童保健人员配备情况现有职工人儿童保健医生人高级职称人中级职称人初级职称人执业医师资格医师人执业助理医师人注册护士人姓名学历职称是否在编执业范围执业证书编号是否取得《儿童保健专业技术培训合格证书》三、诊室设置体格测量室间m2儿童健康检查门诊间m2五官保健门诊间m2健康教育室间m2※间m2※间m2营养及生长发育门诊体弱儿/高危儿保健门诊※心理行为门诊间m2三、儿童保健门诊配备设备设施情况体重计台卧式量床张身长计台诊查床张诊查桌张听诊器个软皮尺个手电筒个体格发育评价标准儿

3、童保健电脑台儿童血压计个体温计个标准对数视力灯箱个儿童图形视力灯箱个点状视力检测仪个耳声发射仪个儿童口腔保健示教用品个DDST及其他智力发育测查工具个血细胞分析仪台尿分析仪台酶标仪台微量元素测定仪台生化分析仪台电脑台电视台DVD机台投影仪台生长发育监测图有无食物模型有无济南市社区卫生服务机构（乡镇卫生院）儿童保健门诊规范化建设申请表一、基本情况单位名称地址成立时间医疗机构执业许可证编号占地面积m2业务用房面积m2儿保业务用房面积m2二、儿童保健人员配备情况现有职工人儿童保健医生人高级职称人中级职称人初

4、级职称人执业医师资格医师人执业助理医师人注册护士人姓名学历职称是否在编执业范围执业证书编号是否取得《儿童保健专业技术培训合格证书》三、诊室设置体格测量室及儿童健康检查门诊间m2智力发育筛查室间m2四、儿童保健门诊配备设备设施情况诊查床诊查桌台听诊器个张体重计（杠杆秤或电子秤）台卧式量床台身高计台体温计个手电筒个新生儿访视包个标准对数视力表（灯光箱）个行为测听工具个取暖设施个体格发育评价标准或体格发育评价电脑台血细胞分析仪或血红蛋白分析仪台