催缴住院医疗费用通知书.doc

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1、新汶矿业集团中心医院催缴住院医疗费用通知书患者姓名_______性别____年龄____科别______病案号___________尊敬的患者：您年月日因入院，入院诊断：。住院时交押金人民币_______元，现已用完，至今已欠医疗费用_______。1、请您在收到本通知______日内到我院住院部交费处补交押金_______元；2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时足额缴纳医药费用，请您履行您的承诺；3、如您在接到本通知后，既不缴费又不与我院相关部门联系，我们在_____日后将视作您放

2、弃治疗，医院将给您采取维持生命的一般治疗。此措施将有可能产生下列后果：1.您治疗的时间将延长；2.您原有疾病可能加重或复发；3.您以后的治疗可能会增加困难；4.您治疗的中断，使原已花费的医疗费用可能重复或增加；5.其他：4、如果您既不缴费又不与我院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。附诊疗费用清单我已向患者解释过此通知书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。医师签字：_______________签字时间：年月日时分签字地点：患者签字：__

3、_____委托代理人签字：签字时间：年月日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。