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1、循证医学期末作业——乳腺癌的保乳手术和改良根治术一.证据评价1确定主题：乳腺癌传统的手术为改良根治术，根治术的范围是将整个患病的乳腺连同癌瘤周围5cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸大小肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除，对患者的损伤较大。而保乳术也是一种治疗乳腺癌的手术。在乳腺癌的治疗上，保乳术就是手术切除范围趋向缩小，尽量维护患者乳房的美观效果，保留住女性自信象征，但同时保乳术也保证切除肿瘤，减少转移和复发。保乳术则具有创伤小、痛苦小的特点，它在保留乳房外形完整性的同时，又兼顾了术后的功能恢复。现如今人们更注重生活质量，保乳
2、术可保留乳房，但与改良根治术远期疗效如何，患者与医生都有些疑虑。2证据检索：证据来源：CNKI检索词和检索策略：利用主题词检索，输入“乳腺癌保乳手术”，共检索出相关文献8篇3文献评价对其中发表于《当代医学》（2013年1月第19卷第2期）的《保乳手术和改良根治术治疗早期乳腺癌的疗效对比分析》进行评价。（1）证据的真实性：以该院2010年2月～2011年6月收治的80例早期乳腺癌患者为研究对象，并按治疗方式分为观察组与对照组，每组各40例。按照TNM分期：I期48例，Ⅱ期32例。全部病例均经MRI，彩超或Ｘ线病理学检查确诊为早期乳腺癌。有严重心、肝
3、肾脏器功能损害者均排除在外。TNM分期及年龄等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，有一定的可比性。因此我们可以认为观察组和对照组除了本次要研究的研究因素外，其余影响患者预后的因素相同，不存在偏倚。⑵证据的重要性：根据分组的情况对所有患者进行了如下分析：比较两组平均手术时间、术中平均出血量、术后平均住院时间各指标，所有数据应用SPSS15.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。从最后结果可以看出，观察组均显著优于对照组，且两组差异具有统计
4、学意义(P<0.05)⑶证据的实用性：从统计结果可以看出，本组研究中，比较两组平均手术时间、术中平均出血量、术后平均住院时间及术后并发症各项指标，行保乳术的观察组均显著优于行改良根治术的对照组，且两组差异具有统计学意义(P<0.05)。这表明乳腺癌保乳术可作为治疗乳腺癌的首选术式。但需要注意的是要求主治医师严格掌握此术式适应证，特别是对于早期乳腺癌患者，应严格确诊淋巴结是否有肿大，肿瘤大小及位置。同时还需有足够大的局部切除范围且确保切缘呈阴性。术后对患者采取放疗、化疗措施。二.讨论通过本篇文章及其相关的文献可以指导临床医生进行对早期乳腺癌手术方式
5、的选择。传统的临床医学对于手术方式的选择是凭借经验性的，而且患者不能参与进来。如今很多患者都想首选保乳治疗，而医生对保乳手术的疗效存在疑虑，认为疗效不如传统的改良根治术，比如术中是否能将病变部位切除干净，手术耗时是否过长，术后病人恢复如何等有所疑虑。通过循证医学的方法，查找相关文献并进行证据评价，我们可以看到改良根治术与保乳手术两组平均手术时间、术中平均出血量、术后平均住院时间及术后并发症各项指标，行保乳术的观察组均显著优于行改良根治术的对照组，所以临床上可以建议对相似的患者考虑施行腹腔镜胃癌根治术。.循证医学来自传统医学,但又有别于传统医学。区
6、别主要在于:(1)证据来源:传统医学强调动物实验,实验室研究,零散的临床研究和教科书,而循证医学提倡个人经验与临床外部最佳证据的完美结合;倡导的临床药物评价研究,大多是多中心,大规模,前瞻性,随机双盲对照研究(RCT),或对临床资料进行二次评价(meta分析);(2)证据收集:传统医学限于时间和条件,不够系统全面,循证医学强调系统全面;(3)证据的评价:传统医学不够重视,循证医学很强调;(4)医疗模式:传统医学是以疾病和医生为中心,循证医学更关注的是"病人",其中人是中心.(5)疗效判定:传统医学注重动物试验或是仪器检查的结果,循证医学依据的是在
7、人体上进行的临床对照试验和与病人的病死率,生活自立能力,生命质量等最终结局指标.循证医学并不是要取代临床技能,临床经验和临床资料,所获得的证据必须根据在仔细采集病史,体格检查和实验室检查基础上做出的临床判断,慎重地决定该研究结果能否用于自己的病人。而临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是循证医学的基础。循证医学的核心理论是制作和利用证据,应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准,经过认真分析与评价所获得的新近,真实,可靠且有临床重要应用价值的成果。临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础.医生任何诊治决策的实
8、施,都必须通过患者的接受和合作,才会取得相应的效果,因此患者平等友好的参与与合作是实践循证医学的关键之一。循证医学作为一门新兴学科,为临
