病程记录专项检查(3)

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1、病程记录专项检查病程记录是记录患者病情变化的依据,具有及时性、准确性、真实性，为提高医疗服务质量，现对我院各科室的出院病历的病程进行专项检查，以了解现状并逐步整改。一、调查情况1.调查10个临床科室，共10份病历，分别是：儿科1份；内三科1份；内二科1份；内一科1份；骨科1份；外一科1份；外二科1份；妇产科1份；五官科1份；急诊科1份。具体情况见下表：检查标准检查结果（病历号）科室儿科内三科内二科内一科骨科外一科外二科妇产科五官科急诊科住院号8781988064880398849787928882308837

2、6881678845388140首次病程录入院8小时内完成（查前一日入院病例）√√√√√√√√√√首次病程录有书写时间（日、时、分）√√√√√√√√√√首次病程录有诊断依据、鉴别诊断√√√√无鉴别诊断无鉴别诊断无鉴别诊断无鉴别诊断无鉴别诊断无鉴别诊断上级医师首次查房在入院后48小时内完成（危重病人入院当天完成）√√√√√√√√√√按病情书写病程录（病危≥1次/日病重≥1次/2日非危重患者≥1次/3日）√√√√√√√√√√按规定时间书写副主任医或科主任查房记录（≥2次/周）√√√√√√√√√√有创诊疗操作应在当

3、天病程录中记录（对照有创操作医嘱）_______√_√（如更换医师）有交接班记录（接班记录在接班后24小时内完成）__________（如转科）有转科记录（转入后24小时内完成转入记录）_________无转科记录（如抢救）有抢救记录（记录无缺陷，6小时内完成）______√√__（如会诊）有会诊记录（记录无缺陷）_√_√______辅助检查结果的记录（对照辅助检查结果查病程记录）辅助检查记录不全辅助检查记录不全辅助检查记录不全√√√√辅助检查记录不全√√医患沟通（入院24小时内至少1次）√√√√√√√√√√

4、重要医嘱修改说明记录（对照重要医嘱查病程记录）√√√部分医嘱未说明__部分医嘱未说明___（如使用特殊级抗菌药物）有专门针对使用特殊级抗菌药物的病程记录__________2、调查结果存在缺陷的科室有：儿科缺陷率7%；内三科缺陷率7%；内二科缺陷率7%；内一科缺陷率7%；骨科缺陷率7%；外一科缺陷率7%；外二科缺陷率13%；妇产科缺陷率13%；五官科缺陷率7%；急诊科缺陷率13%。具体情况见下图：二、反映的主要问题及整改意见如下：（一）现对我院各科室的病程记录进行检查,发现如下问题:经过对出院病历的病程记录进

5、行专项检查，病历质量有所改进，但仍存在相似问题，个别病历中有转科的情况但无转科记录。（二）、整改措施：病程记录的书写需要持续改进，各科须组织学习病程书写方面的规范及制度，规范医疗活动提高服务质量。医务科2013年11月01日