现在病历存在问题.docx

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1、1.离院方式问题，医嘱、病程、首页相统一，自动出院→自动出院声明→上级医师当日查房记录；医嘱出院→出院通知书→出院前一天的上级医师查房记录。2.整份病历不做病因性的描述。3.首页无31天再住院计划时，目的？？？4.运行及出院病历排列顺序（出院医嘱单and护理记录）。5.出院记录→出院医嘱增加禁止高空作业、驾驶车辆等高危行为。6.入院记录标头增加病史可靠程度。7.病历小结内容繁琐重复。8.入院记录无生育史？9.入院记录，患者自发病以来添加对冲动伤人及自伤自杀描述。10.出院记录→入院情况一定要有生命体征，没有必要详细描述病史。。11.入院记录无出院

2、诊断。12.首次病程入院时间精确到分钟。13.首次病程→诊疗计划中把相关的辅助检查放到第二条，治疗依次排列在后面。14.新农合患者病历中不能有外出记录（外诊外治除外，但要有相应的病程记录）15.制式表格法律效应不强，故向患者家属交代的重要问题要求上下签名，下面签名前要求签名者手写注明以上所交代的问题已经清楚知道并自愿接受，然后再签署姓名日期。16.首页反正面、化验单分甲乙类粘贴。17.主诉一般不写精神异常，要说明具体症状,时间一定用阿拉伯数字。18.前后一致问题尤为重要。19.诊断一定要全面。20.自愿非自愿住院协议当中****病房，一般指的是开

3、放或者封闭病房。1.非自愿入院→入院病情评估表→危险性描述是重中之重，一定直接突出两害。2.农村患者的工作单位为所在自然村。3.每份病历要在病例后面附一份总清单。4.入院记录→精神检查中要注意知情意的从属关系。5.医嘱后面一定紧跟病程！！！6.出院时间以护士执行出院医嘱时间为准。首行空格、空项、签名及打印不及时、无原则复制粘贴、整页整洁度（包括字号、行距首行空格等）等常规问题不一一列举。