2014版中国心力衰竭诊断和治疗指南更新

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1、2014版中国心力衰竭诊断和治疗指南更新2014年06月12日14:42来源：国际循环网窗体顶端新指南框架2014版中国心力衰竭（心衰）指南涵盖四大主题：心衰的诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、心衰的综合治疗和随访管理；正文分三大部分：临床评估、治疗及随访管理和整体治疗。其中，治疗包括慢性心衰、舒张性心衰、急性心衰、难治终末期心衰、心衰合并临床情况及右心衰的治疗；临床评估包括临床状况评估和治疗评估。临床评估涉及心脏病性质及程度判断、心衰程度判断、液体潴留及其严重程度判断、其他生理功能评价，ESC

2、诊断流程与中国临床实际相似，建议借鉴（图1和2）。治疗评估是指治疗效果、疾病进展及预后的评估。图1.有症状的慢性心衰（NYHAⅡ～Ⅳ级）药物治疗流程图2.有症状的慢性心衰（NYHAⅡ～Ⅳ级）非药物治疗流程更新之一：非药物治疗适应证调整——既扩大又严格限制CRT适应证扩展为窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗至少3～6月，预期生存期>1年者：①NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级及EF≤35%：伴LBBB及QRS≥120ms，或不伴LBBB及QRS≥150ms；②NYHA心功能Ⅱ级及EF≤30%：伴LBBB及QRS≥13

3、0ms，或不伴LBBB及QRS≥150ms；③以下情况获益及应用价值不肯定：a.RBBB图形；b.有常规心脏起搏指征，但无CRT其他适应证；c.心房颤动。ICD则可用于一级预防和二级预防。更新之二：BNP/NT-proBNP可用于指导心衰治疗心衰患者治疗后BNP/NT-proBNP与基线相比下降≥30%，即显示治疗有效。如未下降或下降未达标甚至升高，则表明治疗效果不佳，应考虑其他治疗策略，增强治疗力度。2011ESC年会上报告的1项纳入20项样本量较大、以全因死亡率为终点、随访时间长的RCT临床试验荟

4、萃分析显示，与临床评估相比，动态监测BNP/NT-proBNP有益，全因死亡和因心衰恶化再住院率均降低；且可评估抗心衰药物（ACEI、β受体阻滞剂等）的治疗剂量。与基线相比，BNP/NT-proBNP下降≥30％～40%是重要指标。2013ACCF/AHA心衰指南再次确认生物标志物的重要地位，建议BNP用于指导急性非卧床心衰的诊断、排除及预后（Ⅰ，A）及急性失代偿性心衰的治疗（Ⅱb，C）。更新之三：慢性心衰治疗推荐“金三角”方案在慢性心衰治疗中，有水钠潴留的患者应首先使用利尿剂，无水钠潴留者优先使用R

5、AS抑制剂（ACEI或ARB）和/或β受体阻滞剂。对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者，应尽早使用指南提出的“金三角”（ACEI＋β受体阻滞剂＋醛固酮拮抗剂）联合用药方案。对于射血分数降低的慢性心衰治疗，过去强调必须应用利尿剂消除液体潴留后才加用ACEI和β受体阻滞剂，而新指南去掉该要求，推荐对轻中度水肿，尤其住院患者，ACEI和β受体阻滞剂可与利尿剂同时使用。两药孰先孰后使用并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大益处，这主要基于CIBISⅢ研究结果。指南强调应尽早联合用药，形成“金三角”，避免发生低血压

6、、高钾血症及肾功能损害。CIBISⅢ研究显示，在死亡率/住院率联合终点方面，先用比索洛尔不劣于先用依那普利。亚组分析发现，与先用依那普利相比，先用比索洛尔治疗显著降低轻中度慢性心衰患者猝死发生率（降幅达46%，P=0.049），有提高生存率趋势。CIBISⅢ研究结果向既往指南中治疗心衰应先用ACEI、后用β受体阻滞剂的推荐提出挑战，其证实β受体阻滞剂可先用，安全性和先用ACEI一样好。更新之四：醛固酮拮抗剂需“尽早和广泛”应用新指南主张“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂。“尽早”是指在“黄金搭档”（A

7、CEI+β受体阻滞剂）后不论其疗效如何，可立即加用；“广泛”指只要无禁忌证（eGFR≤30ml/min/1.73m2和血钾≥5mmol/L），所有NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级心衰患者（EF≤35%）均应加用（Ⅰa，A），且不需等待ACEI和β受体阻滞剂达到目标剂量。这一推荐主要基于EMPHASIS-HF研究。其结果显示，和安慰剂组相比，依普利酮组主要复合终点（死亡和因心衰住院风险）、全因死亡率、全因住院率及因心衰住院率分别降低37%、24%、23%和42%；在各亚组中依普利酮对主要复合终点的有益影响与整体研

8、究一致。应用醛固酮拮抗剂原因在于其有降低心衰死亡率及心脏猝死证据，适应证已扩大至所有伴症状的（NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级）心衰患者，且该药与ACEI联合疗效与安全性均较好。更新之五：调整利尿剂应用时间2007中国心衰指南强调要先用利尿剂，消除液体潴留后再用“黄金搭挡”；心须用利尿剂，否则疗效差，不良反应增加。但这样延长了治疗时间，推迟可降低死亡率药物起始应用时间。新指南建议轻度水肿、病情稳定患者同时应用“黄金搭挡”和利尿剂，原因在于：①袢利尿剂作用强大，可在