病历管理部分内容.doc

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1、病历管理部分内容编号项目分值基本要求及检查内容扣分标准扣分标准备注1信息化建设17分1、有电子打印病历系统（包括病房、门诊、急诊、急诊留观电子打印病历），计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。2、有相关电子打印病历、电子医嘱管理制度。3、有信息安全保障系统。第一项：门诊1分，急诊1分，急诊留观2分，病房2分；第二项6分；第三项5分2病案室管理16分1、设置病案科（室）。2、配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业（持病案或统计专业证书）的人员<50%。3、有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4、陪设计算机系统等相应的设施、

2、设备。5、有病案工作制度和人员岗位职责。6、有病案工作流程。7、有人员培训的规划。8、有参加病案专业继续教育记录。2分/项3病案质量管理部门16分1、对病历质量管理有相关工作制度和工作流程。2、质量管理相关部门对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。3、质量管理相关部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。4、质量管理相关部门对病历质量有奖惩制度并有相关记录。4分/项4病案书写培训12分1、有《病历书写基本规范》的相关文件，发至每一位医师。2、病历书写作为临床医师“三基”训练的主要内容之一。3、病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4、有病历书写

3、的相关培训与训练计划。5、有实施培训与训练的完整记录、考核资料。6、新员工岗前培训和住院医师期间三基训练覆盖率100%，病历书写考核率100%。2分/项5病历质量评价考核23分第1项2分，其余3分/项1、有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格具有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2、有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3、临床各科室定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5、院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。6、医院有专职的质控管理人员，科室有兼职的

4、质控医师。7、医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价、提出这整改措施，改进病历质量。8、院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，病历甲级率≧90%。6电子病历16分1、有电子病历系统建设方案与计划。2、在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。3有具体措施、有信息化需求分析文件。4、建立电子病历系统。5、电子病历系统应符合卫生部《病历书写规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。6、有基于电子病历的临床信息系统（CIS）,电子病历系统具备病案质量控制功能，能进行医院病案基本信息的采集，医疗质量只比哦啊数据的统计与分析。7、对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定

5、。8、对禁止使用“模板拷贝复制病历记录”有明确的规定。2分/项备注：管理部分内容满分100分值。