福建血透病历.doc

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1、福建省尤溪县中医医院血液净化室首次病历基本信息姓名透析病案号ID号住院号身份证或其他证件号码出生日期性别□男□女联系人联系人电话联系人手机号通信地址邮编首次肾脏替代治疗日期年月日诊断信息主诉：原发病□慢性肾炎□肾病综合征□高血压□糖尿病□狼疮性肾炎□多囊肾□梗阻性肾病□泌尿系肿瘤□泌尿系感染和结石□肾切除术后□其他诊断日期年月日病理诊断□未行肾活检□原发性肾小球疾病□继发性肾小球疾病□遗传及先天性肾病□肾小管间质疾病诊断日期年月日并发症□肾性贫血□骨矿物质代谢紊乱□高血压□低血压□淀粉样变性□呼吸系统□心血管系统□神经系统□消化系统□皮肤瘙痒□其他诊断日期年月日传染病□乙肝

2、□丙肝□梅毒□艾滋□结核□其他诊断日期年月日肿瘤诊断诊断日期年月日过敏诊断□透析器□药物□其他诊断日期年月日血透信息现有血管通路□内瘘□左□右□前臂□上臂□下肢□长期导管□左□右□颈内静脉□股静脉□锁骨下静脉□颈外静脉□临时导管□左□右□颈内静脉□股静脉□锁骨下静脉□颈外静脉□其他□移植血管□动静脉直接穿刺现有血管通路建立日期年月日透析处方处方日期HD频率HDF频率HP频率透析充分性检查日期身高m体重Kg透前尿素mmol/L透后尿素mmol/L透析时间h超滤L合用其他透析模式□无□腹膜透析□结肠透析□其他处方日期年月日治疗信息促红素处方日期□益比奥□依普定□其他剂量频率铁剂

3、处方日期□蔗糖铁□右旋糖苷铁□其他剂量频率抗高血压药处方日期□钙通道阻滞剂通用名剂量mg服药频率□ACEI□ARB□α阻滞剂□β阻滞剂□αβ阻滞剂□中枢性降压药□利尿药□其他活性维生素D处方日期□口服□静脉剂量ug服药频率钙剂处方日期单次口服剂量g服药频率降磷药物处方日期种类剂量mg□口服□静脉服药频率其他药物处方日期营养支持药物□左旋肉碱药名剂量服药频率□口服□静脉□叶酸□维生素B6□维生素B12□α酮酸□其他降脂药物药名剂量服药频率抗血小板药物药名剂量服药频率中成药药名实验室检查及辅助检查实验室检查血常规检查日期WBC×10^9/LHbg/LHct%血小板×10^9/L

4、骨矿物质代谢检查日期血总钙mmol/L血磷mmol/LiPTHpg/ml铁代谢检查日期血清铁umol/L总铁结合力umol/L铁蛋白ug/L生化检查检查日期尿素mmol/L肌酐umol/L血总蛋白g/L血白蛋白g/LASTIU/LALTIU/L总胆红素umol/L甘油三酯mmol/L总胆固醇mmol/L低密度脂蛋白mmol/L高密度脂蛋白mmol/L血糖mmol/L血钾mmol/L血钠mmol/L血氯mmol/L二氧化碳mmol/LC反应蛋白与β2微球蛋白检查日期C反应蛋白mg/dlβ2微球蛋白mg/L乙肝两对半检查日期HBsAg()AntiHBs()HBeAg()Anti

5、HBe()AntiHBc()HBVDNA检查日期HBVDNA×10^copies/mlHCV检查日期AntiHCV()HCV-RNA检查日期HCV-RNA×10^copies/ml检查日期艾滋病()检查日期梅毒()辅助检查胸部X线检查检查日期心胸比诊断心电图检查检查日期诊断超声心动图检查日期颈动脉超声检查日期填表人填表日期年月日