骨与关节感染.doc

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1、化脓性骨髓炎•化脓性细菌侵入骨质，引起炎性反应，为化脓性骨髓炎。•病变主要为骨髓腔感染。•致病菌:多数是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，其它如大肠杆菌，肺炎双球菌等也可引起。细菌侵入途径大多为血源性，但也可从外界直接侵入。•临床表现可分为急性和慢性，慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转变的。急性化脓性骨髓炎•一、病因•金黄色葡萄球菌为最多见（占80～90%），其次为链球菌和大肠杆菌。途径有三：•血源性　化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。•外伤性　开放性骨折，伤口污染，未经及

2、时彻底清创而发生感染。•骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎二、病理•急性血源性化脓性骨髓炎•多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端。多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(图)。•急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。三、临床表现及诊断•全身症状　在急性血源性骨髓炎，全身症状严重。前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达39～41℃，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒。外伤后引起的急性骨髓

3、炎，一般全身症状较轻。•局部症状　血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等。•X线检查发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏。•化验检查血培养阳性及药物敏感试验，选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血。•必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培养。•急性血源性骨髓炎应与下列疾患鉴别：•1.蜂窝组织炎，全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。•2.急性

4、化脓性关节炎，肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。•3.风湿性关节炎，一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。四、并发症•由于感染引起骨质破坏，形成死骨，常转为慢性化脓性骨髓炎，影响功能。常见的并发症为：•化脓性关节炎。•病理骨折。•肢体生长障碍，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。•关节挛缩及强直。•外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。五、治疗•1.全身支持疗法

5、　充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂。•2.药物治疗　及时、足量、广谱抗菌素，据培养和药调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。•3.局部治疗　限制活动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和避免骨折。形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注引流。慢性化脓性骨髓炎•慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，一般症状限于局部，往往顽固难治。•形成慢性骨髓炎常见的原因如下：•在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。•有死骨或弹片等异物和死腔的存在。•局部广泛疤痕组织及窦道形成，

6、循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。•病理:死骨形成，新骨增生，形成包壳（图），故骨质增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈。如引流不畅，可引起全身症状。•如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（Brodie'sabscess）。常发生在胫骨上下端，局部红肿和疼痛。如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎（SclerosingosteomgelitisofGarre）。最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。临床表现及诊断•进入慢性炎症期，局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如

7、有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿。•由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形，关节挛缩或僵硬。•X线可显示死骨及大量致密新骨，有空腔，如系战伤，可有弹片存在。布劳德氏脓肿X线显示长骨干骺端有园形稀疏区，脓肿周围骨质致密。加利氏骨髓炎骨质一般较粗大致密，无明显死骨，骨髓腔消失。•根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史，局部病灶检查及X线片表现，不难确诊，但仍需与下列病