医疗质量管理核心制度

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1、医院核心制度汇编沭阳协和医院二0一一年四月44目录一、首院首科首诊负责制度………………………………二、三级医师查房制度……………………………………三、分级护理制度…………………………………………四、疑难病例讨论制度……………………………………五、死亡病例讨论制度……………………………………六、术前讨论制度…………………………………………七、会诊制度………………………………………………八、危重患者抢救、报告和登记制度……………………九、查对制度………………………………………………十、病历书写基本规范与管理制度………………………十一、医师值班、交

2、接班制度……………………………十二、新技术、新项目准入管理制度……………………十三、临床用血审核制度…………………………………十四、手术分级管理制度…………………………………44一、首院首科首诊负责制度（1）、门急诊实行首院、首科、首诊负责制度。病人来我院就诊,到达目的科室后或选择医生后，首诊医师都应该热情接诊，并按规范书写门急诊病历及进行诊疗工作。（2）、首诊医师在接诊后发现病人所诉病症与本科无关或需他科会诊，应在门急诊病历上书写初步诊断，后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边

3、进行会诊，需要多科会诊的可送到急诊观察室，由急诊科负责组织会诊。（3）、首诊医师认为病人病情危重需转急诊或病区治疗时，应负责联系有关科室，呼请轮椅或担架护送。（4）、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科主任或二值班会诊后再做决定。对于危重症病人转院要报请医教科或总值班，与对方转入医院联系，确定转院方式、时间后再转院，同时向病人讲清转院原因，注意途中安全，必要时安排相关医务人员护送。（5）、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人，违反院规处理。发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚

4、，情况严重的追究法律责任。44二、三级医师查房制度（1）医院实行三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。（2）科主任负责全科的医疗、教学、科研等工作。每周必须查房1-2次，出专科门诊1-2次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72小时内作出诊断及治疗意见。（3）主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每日查房1-2次，及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。对于新入院的病人，必须在48小时内做出诊断

5、及治疗方案。根据本科的实际，每周可安排出专科门诊1-2次。（4）住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病人至少查房2次。及时查看新入院及危重病人，做好病情记录，对于新入院病人，必须在24小时内完成住院病历及各项检查，做好初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。查房制度：（1）科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1-2次，查房一般在上午、下午下班前。住院医师对所管病员每日至少查房二次。44（2）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及

6、时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。（3）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。（4）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。查房的内容：（1）、科主任、主任医师查房，要解疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、

7、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（2）、主治医师查房，要求对所管病人分级进行系统查房。尤其对新入院、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3）、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱

8、；检查病员饮食情况：主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。44三、分级护理制度（1）分级护理是根据病情的轻重缓急，制定临床护理要求，在护理工作中起到明确重点、