吸毒者破伤风的麻醉性监护治疗.doc

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1、作者：谭永忠赵冬根何土芳姚元章【关键词】吸毒者【摘要】目的评价麻醉性监护中维库溴铵-英诺佛合剂对吸毒者严重破伤风的疗效。方法11例病人平均接受维库溴铵-英诺佛合剂治疗13.4天，并使用机械通气。结果连续静脉泵入维库溴铵-英诺佛合剂能达到显著肌肉松弛和深镇静;8例伴有轻度的肝功能不全;平均住院日为25.5天，无一例死亡。结论此疗法为吸毒者严重破伤风提供了一种新颖的治疗方法并能改善其预后。关键词吸毒者破伤风麻醉性监护维库溴铵-英诺佛合剂注射毒品者（IDUs）感染破伤风并非罕见，控制痉挛是治疗破伤风的关键。1999

2、年4月～2002年8月我们麻醉性监护（MAC）治疗因注射毒品引起的破伤风者11例，取得良好效果。现报告如下。1临床资料本组病例共11例，男8例，女3例，年龄23～45岁，平均年龄36.2岁。吸毒时间1～4年，注射毒品时间3个月～2年，有明显感染灶者7例。11例患者均因有不同程度发热、口唇发绀、张口困难、全身肌肉强直、频繁抽搐，牙关紧闭入院。入院后予以接触隔离，置于避光、安静环境，有感染灶者立即行清创引流。同时予以大量破伤风抗毒素、青霉素静脉给药，以中和游离毒素和杀灭破伤风杆菌。11例患者在入院后4h内均行气管

3、切开，用呼吸机控制呼吸，同时予以维库溴铵-英诺佛合剂联合持续静脉泵入，使患者处于MAC状态中。首次剂量:维库溴铵80μg/kg，英诺佛合剂（芬太尼2μg/kg，氟哌啶100μg/kg）。痉挛控制并达到深度镇静后，维库溴铵、英诺佛合剂予以维持量，分别为:维库溴铵25～30μg・kg-1・h-1，英诺佛合剂（芬太尼0.6～0.8kg・kg-1・h-1，氟哌啶20～25μg・kg-1・h-1）。也可根据患者病情及出现的症状及时调整药

4、物剂量，使病人处于完全镇静状态，用警觉/镇静观察评分法（OAA/S）［1］将镇静深度控制在2～3分（Dakar评分）［2］间，唤之、进行吸痰等操作时有轻微反应，此状态维持1～2周后，根据痉挛的发生，4次成串刺激（TOF）比率恢复至0.8～0.9时，开始行脱机训练。治疗期间可根据患者的全身情况，适当应用抗生素以防止并发症的出现，注意水电解质平衡，同时施行PN/EN或PN+EN支持，保证和改善患者的营养状况。在MAC中，接受维库溴铵-英诺佛合剂联合治疗的11例IDUs严重破伤风患者，牙关紧闭、全身肌肉强直、痉挛等

5、症状均得到有效控制，并成功脱离呼吸机。其中9例痊愈，2例自动出院，无死亡。11例均在给药后起效时间为2～3min，平均给药时间为13.4天，停药后平均自动转复时间为15～45min，恢复指数（RI）W为20～30分;平均住院时间为25.5天，治疗中8例病人出现一过性的肝功能异常，3例出现呼吸机相关性肺炎，2例出现锥体外系症状等并发症，经相应治疗及停药后恢复;无呼吸、循环功能障碍发生，11例病人毒品戒断症状消失，戒毒成功。随访3个月～2年，病人均无与此联合疗法应用有关的远期并发症。[!--empirenews.

6、page--]2讨论创伤中心破伤风为革兰阳性厌氧梭状芽孢杆菌引起的特异性感染，以往常发生于偏远的山区，卫生状况差的不发达地区，战伤时也较易发生。随着正规预防接种的普及和医疗条件的改善，破伤风发病率有明显下降［3］。近年来认为破伤风是一种毒血症，毒素吸收入体内后与血清球蛋白结合并对CNS有较高的亲合性，感染后引起特征性的全身横纹肌的痉挛和惊厥。注射毒品为感染破伤风提供了感染途径，如:毒品本身、不洁溶剂、多人共用注射器及皮肤未消毒等［4］，使IDUs成为感染破伤风的高危人群。相对于非吸毒者破伤风，此类病人多为免疫

7、受损宿主，营养状况差，静脉注射毒品者细菌直接进入血管内并繁殖，产生毒素，出现临床症状;临床上表现为:潜伏期短、起病急、病情重、肌肉抽搐频繁、合并症多、常规治疗效果欠佳、死亡率高。频繁抽搐、窒息是IDUs破伤风病人死亡的主要原因［5］，因此控制抽搐、保持呼吸道通畅是治疗的中心环节。近年国外学者使用硫酸镁、芬太尼、巴氯酚等静脉内或鞘内注射治疗破伤风已有取得成功的报道［6～8］。IDUs破伤风病人由于CNS的BZ受体下调节内源性阿片肽释放减少［9］，因此，使用常规的解痉、镇静剂，甚至加大到常规剂量的1～2倍以上，仍

8、不能达到满意的效果，仍有痉挛发作及戒断症状出现。本组资料中，静脉使用安定1000mg/d加冬眠Ⅰ号合剂3个全量/d甚至更高剂量仍不能控制痉挛发作，故我们在气管切开及呼吸机控制通气的前提下，联合使用维库溴铵和英诺佛合剂。维库溴铵是高选择性非去极化型神经肌肉阻断剂，通过与乙酰胆碱竞争神经轴突后膜运动终板上的胆碱能受体，阻断乙酰胆碱对运动终板膜所起的去极化作用，结果使骨骼肌松弛，肌痉挛缓解。英诺佛合剂是芬