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1、胸部外科病历示例入院记录赵树森,男,58岁,已婚,汉族,河北保定人,浙江省瑞安县综合加工厂工人,因刺激性咳嗽3月余,痰中带血伴发热1月余,1992年1月22日经门诊收容入院。当天记录,本人供史。患者于3个月前出现阵发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”,未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增多,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”,用“青、链霉素”肌内注射等治疗,1周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急与痰中带血。病程中无夜
2、间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。平素身体健康,否认有急、慢性传染病史,无外伤及药物过敏史,无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区,1957年去浙江温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。1958年结婚,妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人,均健康。体格检查体温36、5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10、7kpa(120/80mmHg)、。发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。皮肤弹性好,无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋
3、巴结不肿大。头颅无畸形,五官对称,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,眼睑无下垂,眼球活动自如,角膜正常,结膜无充血。咽部不充血,扁桃体不肿大。颈软,颈静脉不怒张。甲状腺正常,气管居中。胸部见胸科情况。腹平软,无压痛,肝、脾未扪及,肝浊音上界第五肋间,无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形,活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。胸科情况胸廓对称、无畸形,两侧呼吸运动对称,不受限,未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强,肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变,呼吸音减低,可闻及管样呼吸音
4、。其她部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处,不弥散,无震颤,心界不大,心率96/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。P2＞A2。检验血像:血红蛋白140g/L,白细胞计数7、8×109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。X线胸部正侧位+体层片(1992-1-15)发现右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不均阴影,其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描:右上叶有大片实质阴影,纵隔无肿大淋巴结。最后诊断(1992-2-5)初步诊断1、支气管肺癌,原发性
5、,鳞型右上叶,T3N0M0Ⅱ期1、支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,T3N0M0Ⅱ期2.肺不张,右上叶2.肺不张,右上叶入院病历姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人性别男住址浙江省瑞安县打绳巷23号年龄58岁入院日期1992-1-22婚否已病史采取日期1992-1-22籍贯河北保定病史记录日期1992-1-22民族汉病史陈述者本人主诉刺激性咳嗽3个月余,痰中带血伴发热1月余。现病史患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,无发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬
6、开始咳嗽加重,痰量增加,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右,在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”,用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急与痰中带血。病程中,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。过去史平素身体健壮,幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”,3年前曾患“细菌性痢疾”,有发热及脓血便,服黄连素1周痊愈。否认其她传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。系统回顾五官器:无红眼与视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血史。
7、呼吸系:平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。循环系:无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛与血压增高史。消化系:无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血与黑便史。血液系:皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿与腰痛史。神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。外伤及手术史:无。中毒及药物等过敏史:无。个人史生于河北省保定地区,1957年去浙江省温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。1958年结婚,妻及两子身体均健康。
8、家庭史父因“肺结核”于1961年病故。母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。体格
