发热的鉴别诊断思路ppt课件.ppt

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1、发热的鉴别诊断思路中医院－张霞2013-8-1病历1纳差、发热2天，意识不清1天患者2天前无明显原因出现纳差，恶心欲吐，自觉发热，倦怠乏力，头痛，全身不适，无寒战，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛腹泻，未在意，一直未进食，今晨出现意识不清，呼这不应，遂来我院急诊，往有2型糖尿病病史10余年，平素未规律用药，未控制饮食，血糖未系统检测，曾因酮症入我科治疗。否认高血压、冠心病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、输血史。对”安乃近“过敏。体格检查T38.6℃P108次/分R28次/分BP120/80mmHg中年女性，昏睡状态，急性热病容，呼吸快，发育正常，营养良

2、好，平车推入病房，查体合作不满意。颈部稍僵硬；两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心音正常，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，莫非氏征阳性，脾区有叩击痛。四肢皮肤可见多处破损结痂，双下肢无水肿。双Babinski征未引出。辅助检查2013-07-02血常规;WBC14.77*10^9/L,N%88.2%，PLT80*10^9/L。生化：血糖19.6mmol/L，糖化血红蛋白17%，钙2.07mmol/l，AST149U/L，LDH1037U/L，血酮体阴性，CK-MB6U/L，钠120mol/l，氯88mmol/l，二氧

3、化碳23mmol/l，辅助检查心电图：窦性心动过缓，ST-T改变，V2可疑Q波。颅脑CT：未见明显异常。肺CT：支气管炎，胸膜增厚。病历特点1、老年女性，急性起病，纳差，恶心欲吐，自觉发热，倦怠乏力，头痛，全身不适；2、意识不清，昏睡状态，呼吸快，颈部稍僵硬，莫非氏征阳性，脾区有叩击痛。四肢皮肤可见多处破损结痂，双Babinski征未引出。3、无明显定位症状及体征病历特点3血常规;WBC14.77*10^9/L,N%88.2%，PLT80*10^9/L。4生化：血糖19.6mmol/L，糖化血红蛋白17%，AST149U/L，LDH1037U/L，血酮体阴性钠120mol/l，氯88mm

4、ol/l，二氧化碳23mmol/l，钠120mol/l，氯88mmol/l，二氧化碳23mmol/l，该病人诊断是什么，还要做那些检查？诊断分析（1）本例属感染疾病最常见的一类鉴别诊断：即无明显定位症状和体征的发热、血象高。根据“定律”，首先考虑系统性感染（传染病）或败血症菌血症等。原因不明、血象高有糖尿病基础病主要考虑败血症或菌血症，特殊细菌和少数特殊感染。主要的疾病有：上呼吸道感染、脑炎、脑膜炎、胆系感染、泌尿系感染、肾综合征出血热、蜱虫病等。诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断1、上呼吸道感染：发热、中毒症状重没有定位症状体征支持上感；但无上呼吸道症状、发热、病情进展迅速。进一步排除

5、其它诊断、观察抗生素疗效确定诊断2、胆系感染：该患者有恶心、纳差，莫非氏征入院阳性，血象高，高热，与本病相似但彩超胆囊未见明显异常，故基本可排除胆系感染。3、泌尿系感染：无尿频、尿急、尿痛，查尿常规无白细胞、亚硝酸盐（－）不支持，但应做尿培养进一步明确。糖尿病病人易感人群诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断4、败血症或菌血症：患者有糖尿病，血糖控制不佳，有皮肤破损，可引起血行播散，而发败血症可能，做血培养进一步排除5、脑炎：有发热、头痛、恶心呕吐表现，颈部僵硬，病理征阳性，不能排除，可行腰穿进一步确诊。6、肾综合征出血热：本地区有流行病史，发热、面色潮红、血小板减少，尿有蛋白，应考虑，但一

6、般血象不高不支持，不能除外合并感染可能。7、蜱虫病本地区也是多发病，目前是流行季节病人发热、头痛、血小板减少，病情进展迅速，出现多脏衰也应考虑本病需做进一步检查。诊治经过入院后给氨曲南、丁胺卡那抗感染营养支持、纠正水电介质及酸碱平衡对症治疗进一步做相关检查诊治经过仍发热，体温在39度左右，患者颈部稍僵硬，左巴氏征阳性，其它体症同前7.3号早复查血常规：WBC9.6*10^9/L，N%88%，PLT13*10^9/L肝功、心肌酶谱明显升高，白蛋白16g/l。尿常规;白细胞+-，潜血2+，蛋白+。二氧化碳结合力9.6mmol/l肌酐315ummol/l14：39，复查PLT7*10^9/L彩

7、超：肝胆胰脾肾未见明显异常诊治经过病人于7月3号下午出现明显腹胀，肠鸣音明显减弱或消失扣无移动性浊，为明确诊断做全腹CT示：左肾急性气肿性肾盂肾炎，肠管扩张、积气，考虑肠麻痹病人出现多个脏器功能衰竭，预后很差，请市立医院会诊同意我们的诊断向家属交待病情后自动出院出院后尿培养：大肠杆菌于出院后第2天全身出血点死亡。病例2患者王××，男，32岁，广东汕头市人。司机。因持续发热7天于2002年12月21日入院。患者7天前无明显诱因出现发热