科室质量安全工作手册范本.doc

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1、...优质诚信仁爱莒县人民医院骨二科2019年质量与安全工作手册二〇一九年一月.......目录1.科室质量与安全管理小组……………………………32.科室质量与安全管理小组工作职责…………………………43.科室质量与安全管理工作制度………………………………54.科室2019年质量安全工作计划………………………………75.科室2019年质量安全工作指标………………………………86.科室2019年质量与安全工作记录……………………………9骨二科质量与安全管理小组.......人员组成职务职称分工组长厉运收主任主任医师负总责副组长徐涛副主任副主任医师医疗质量与安全修芳护士长主管护师护理质量与安全

2、质量管理员胡晓伟副主任主治医师应急管理、负性事件等组员开强住院医师诊疗指南与规、感染管理等王善龙住院医师核心制度、临床路径等胡宗山住院医师数据收集、规章制度等王静主管护师优质护理等方学娜护士数据收集等立娟护士应急管理王福英护士教学培训等治慧护　师负性事件等段立暖护　师感染管理等骨二科质量与安全管理小组工作职责.......一、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。二、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管

3、理相关制度并督促落实。三、每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。四、根据医院质控科及职代会文件下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。五、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。六、

4、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。七、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录。八、骨二科科室质量与安全管理架构图如下：.......医疗不良事件管理小组科室质量安全管理组组长：厉运收培训考核小组组长：胡晓伟组员：孙立娟病案质量管理小组合理用药管理小组临床路径单病种管理小组医院感染管理小组组长：厉运收组员：孙开强组长：徐涛组员：王善龙组长：厉运收组员：胡宗山组长：厉运收组员：王善

5、龙组长：徐涛组员：陈修芳骨二科质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组（以下简称工作小组）负责本科室质量安全管理管工作，科主任担任组长，是本科室质量管理第一责任人。设质量管理员，在科主任领导下负责日常具体工作。.......二、工作小组成员由科主任、护士长、副主任、副护士长、高级职称、主治医师、专科护士等组成，分工明确。三、根据工作需要，工作小组可设医疗、护理、院感、病案、输血等专业组，配备适宜人员开展相应工作。工作小组和各专业组在业务上接受职能部门的指导。四、工作小组成员，科主任签字、报质管办备案；专业组成员，科主任签字、报对口职能部门备案。成员变动时，及时变更备案。五、工作

6、小组活动在科主任统一领导下开展质量安全工作，坚持统一领导、发挥专业组优势相结合。讨论制定科室年度质量安全目标、工作计划、指标分析、重大质量安全事件等统一进行，其余视情况在专业组进行。六、科室培训。培训容包括管理知识、专业知识、质量安全负性事件等，职能部门可列出具体目录给予指导。培训学习一般由科主任召集和主持，根据情况选择适宜的培训学习方式，注重实效，培训频次根据情况而定。七、科室质量安全工作容。（一）科室自查。主要针对薄弱环节、重点部位。频次原则上每月1-2次。（二）收集分析科室质量与安全指标。频次分月、季度、半年、全年，具体视情况而定。（三）职能部门督导反馈。频次发生即进行（四）科室重大

7、质量缺陷、负性事件。频次发生即进行。（五）其他质量活动。如制定科室质量安全工作计划、听取专业组汇报等。.......八、工作小组活动由科主任召集和主持，其他人员参与，院领导、职能部门负责人视情况列席。每次活动有明确的议题，时间不超过1.5小时。规活动的签到、活动记录、照片、决议、整改情况等。九、树立PDCA持续改进的理念，以人民健康为中心的理念，坚持全员参与、全过程覆盖，践行“安全、质量、服务、管理”，基于现有资源、提高