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1、急性心包填塞处理预案【概述】急性心包填塞是心内直视术后最严重的并发症之一，直接威胁着患者的生命。虽然近年来，体外循环和手术技术大有改进和提高，但心包填塞的发生率仍有3%～5%。一．主要原因：①止血不彻底，本组有10例见到明确出血点，占急性心包填塞病例的52.6%；②引流不畅或引流管堵塞，本组有4例出现引流不畅，其中1例见血块堵塞了引流管；③凝血机制紊乱，尤其瓣膜置换术后患者易出现，可能与手术前后使用抗凝剂有关二．临床表现:血流动力学改变是急性心包填塞诊断的主要根据①心包纵隔引流量的突然变化，原来存在的显著出血突然终止②动脉压下降，脉压差缩小,心率进行性加快③中心静脉压进行性升高④胸片提示纵膈
2、影增宽或右心缘位置异常⑤心律失常⑥心电图电压降低⑦尿量减少⑧四肢末梢循环差【目的】根据临床症状尽早判断急性心包填塞，促进疾病的良好转归【适用范围】心脏术后、心脏外伤、心脏肿瘤、心包炎【应急处理措施】急性心包填塞与心源性低心排的治疗原则有着本质区别，急性心包填塞一经确诊，应立即行心包探查清除心包积血和血块，这是急性心包填塞的首选治疗方法.一、建立2—3条静脉通道,迅速补充血容量，一条输入血管活性药物，一条快速输入液体,一条输血,并根据血压,中心静脉测压、尿量随时调节滴速,二、密切观察生命体征变化,每15分钟测量血压、脉搏、呼吸一次.三、改善呼吸功能:及时充分吸氧,予鼻导管或面罩吸氧,氧流量4～
3、6L/min,绝对卧位,保持呼吸道通畅,迅速处理呼吸道阻塞,吸净呼吸道分泌物,呼吸困难者立即行气管插管术,以挽救病人生命.四、出现呼吸急促者,立即在床边局麻下行胸腔闭式引流术,以观察出血量、颜色、性质或根据病情行心包穿刺,解除心包填塞,控制出血,并按医嘱使用止血剂,加压输血五、病情危重者紧急手术止血.对紧急手术者,立即作好采血、配血、备皮、药物试验等术前准备六、在送入手术室途中应有医生,护士护送,确保氧气的供给和输液、输血的通畅,并与手术室护士详细交班,确保安全.【注意事项】当心脏术后出现下列情况时要想到急性心包填塞的可能,做到减少误诊和及时确诊:（1）患者血压进行性下降，脉压差逐渐减小，心
4、率却进行性加快；（2）中心静脉压逐渐升高，尿量减少；（3）心包引流量短期内由多急剧减少或停止，而低心排量症状加重；（4）引流量过少或引流管内血块附着或堵塞伴有低心排出量表现；（5）不明原因的心跳骤停。（6）特别注意:引流量增多，连续3h>200ml/h、小儿>5ml/kg或24h引流量超过120ml；（7）特别注意:中心静脉压升高≥25cmH2O，颈静脉怒张、动脉压下降、脉压差小、心音遥远；（8）特别注意:引流量由多而突然减少，中心静脉压反而升高，挤管时有血块挤出时。（9）特别注意:清醒患者出现精神萎靡，或烦躁不安以及不明原因全身出冷汗也要想到心包填塞的可能。【应急处理流程】急性心包填塞的应
5、急预案根据临床症状果断判断嘱患者绝对卧床休息、吸氧，呼叫值班医生心电血压监测（血压，呼吸，脉搏，血氧饱和度）准备急救物品，建立静脉通路，观察患者意识状态准备负压吸引器，恶心呕吐时及时清理口腔分泌物保持呼吸道通畅急查动脉血气，留置尿管，观察尿量，根据尿量调节液体滴速病情危重者紧急手术止血呼吸急促者行床旁心包穿刺备皮备血药敏与手术室护士做好交接配合穿刺观察患者生命体征准备胸腔穿刺包无菌物品，局麻药【典型病例】一.病历特点：中年男性，46岁。胸背突发剧痛7小时,查体：左侧血压143/45mmHg，右侧血压135/42mmHg,心前区无隆起，未见心尖搏动;未触及心尖搏动，心前区无震颤，无心包摩擦感;
6、相对浊音界未见异常,左锁骨中线距正中线约8.0cm:心率68次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。无大血管枪击音、Duroziez二重杂音、水冲脉、毛细血管搏动征、脉搏短绌、奇脉、交替脉,左侧足背动脉搏动差，右侧可触及足背动脉搏动。二.辅助检查:1)（心电图房山区医院）：窦缓，不排除前壁心梗。2)急诊主动脉CT提示主动脉夹层，DebakeyI型。3)超声心动图显示升主动脉夹层，主动脉瓣微量返流，左心室壁增厚至14mm，收缩功能正常，各房室腔大小正常，左室后壁少量心包积液。4)CTA显示升主动脉和弓降部内膜破口，右冠状动脉已受累，无心绞痛，心肌酶正常，心电监护无心律失常。三.手
7、术名称：急诊全麻、深低温停循环下行升主动脉+半弓替换（备全弓置换+降主动脉内支架植入术）。四.术后病情记录：（1）术后由监护室转入病区，患者精神食欲较差，咳嗽痰多，（2）发热最高38.5度血压high100mmHg;血压Low60mmHg;（3）复查胸片提示心影稍增大。超声心动图提示大量心包积液。（4）患者诉乏力,发热,最高38.6度。查体：出入平衡,血压high98mmHg;血压Low68mmHg;双肺呼吸
