液体管理及药物注意事项ppt课件.ppt

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1、液体管理及药物使用惠州市中心人民医院急诊科张豪杰护士能做些什么？在每一个繁忙的科室，我们每天都会经历类似的情节给予足够的液体后，有的反应好，有的不好什么时候补？补什么？补多少？思考患者，男性，69岁，消化道大出血，行内镜止血术后转入ICU，心率80-100次/分，血压90/59mmHg，呼吸机SIMV模式通气，呼吸18-25次/分，术后3h尿量80ml，乳酸4.1mmol/L，CO3.6L/min。如何液体管理？主要内容液体治疗时机液体管理的评估指标液体的种类和特点输液计划药物使用注意事项危重病人液体复苏的现状

2、液体复苏不足组织器官持续低灌注组织细胞缺氧和功能损伤MODS危重病人液体复苏的现状不恰当的液体治疗——死亡充分、理想的液体治疗——维持机体细胞、组织及器官的结构和功能降低并发症发生率和病死率液体治疗的时机严重脓毒症或脓毒性休克最初6h复苏降低28d内死亡率一经诊断应立即开始复苏不能等到收入ICU后再开始治疗快速反应小组早期液体复苏黄金6h白银24h早期目标性治疗目标：尿量>0.5ml/h/kg平均动脉压>65mmHgCVP=8-12mmHgØScvO2>70%综合措施:输血、输液、血管活性药物脓毒症复苏(3h内

3、完成)(1)测定血乳酸;(2)应用抗生素前获得培养标本;(3)广谱抗生素应用;(4)在低血压和/或乳酸≥4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。脓毒症休克(6h内完成)(5)初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP≥65mmHg。(6)仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸≥4mmol/L者:①测定CVP*②测定ScvO2*(7)如果初始乳酸升高重新测定乳酸*注:*滴定式复苏目标包括:CVP≥8mmHg、SCVO2≥70%及乳酸正常创伤休克延迟复苏：未控制出血的失血性休

4、克l早期采取限制性复苏收缩压80～90mmHg保证重要脏器的灌注l出血控制后给予积极的目标性复苏主要内容液体治疗时机液体管理评估指标液体的种类和特点液体的选择输液计划中心静脉压与补液的关系液体治疗评估指标大循环组织器官心率、血压、CVP尿量、、PAWP、PAP血清乳酸水平氧供(DO2)和氧耗BE(VO2)PHI、胃粘膜血流量混合静脉血氧饱和组织氧分压、二氧化碳分压度(SvO2做到早期发现，早期干预液体治疗评估指标液体治疗评估指标混合静脉血氧饱和度（SvO2）Ø反映组织器官摄取氧的状态ØSvO2：DO2或者VO2

5、Ø正常值：60-80%ØSvO2<70%提示死亡率明显增加Ø感染性休克6小时复苏目标：ScvO2>70%或SvO2>65%液体治疗评估指标创伤早期检测血乳酸水平与创伤的严重程度、预后密切相关对不同的休克病人分析表明：<1.4mmol/L病死率为0<4.4mmol/L病死率为22%4.4~8.7mmol/L病死率为78%>8.7mmol/L病死率为90%>13mmol/L病死率为100%液体治疗评估指标低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会·2007）动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病

6、人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。（C级）液体治疗评估指标碱缺失(BE)碱缺失可分为三度：轻度(-2～-5mmol/l)，中度(-6～-14mmol/l)，重度(≤-15mmol/l)碱缺失与患者的预后密切相关，多项研究其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现：碱缺失的值越低，MODS发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高住院时间越长PiCCO的监测PiCCO技术的原理PiCCO测量下列参数热稀释参数心输出量CO、全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV、血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI、

7、心功能指数CFI全心射血分数GEF、PiCCO测量下列参数脉搏轮廓参数脉搏连续心输出量PCCO、每搏量SV心率HR、每搏量变异SVV脉压变异PPV、动脉压力AP系统血管阻力SVR左心室收缩指数dPmxPreload,COandFrank-StarlingMechanismPiCCO技术参数能回答以下问题心血管状况如何？心输出量（CO）前负荷如何？全心舒张末期容积(GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？每搏量变异(SVV)心脏收缩功能如何？左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数(GEF)是否会发生或是已经出现

8、了肺水肿？血管外肺水（EVLW）PiCCO技术的临床应用—诊断治疗感染性休克，双侧肺炎病人MAPmmHg50CIl/min/m22.3GEDVIml/m2650SVV%24EVLWml/kg9（n<10）治疗方案?A不进行治疗B扩容C正性肌力药物D血管加压药感染性休克，双侧肺炎病人感染性休克，双侧肺炎病人病例介绍患者,男,46岁因扩张型心肌病20余年入院,诊断“终末期心脏病”于3月24