从胸闷胸痛看全科医生的基本技能课件

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1、从胸闷胸痛看全科医生的基本技能基本功现在还重要吗？问题：医生靠什么看病？医生的基本功包括：-收集病史的技巧-过硬的查体技术-对各种异常所见的合理解释和综合理解现在大医院里过度依赖高精尖设备，对基本功的应用降到了最低点一分为二看高新设备可以及时验证医生思维的正确性可以得出明确的图象和数据但是：会削弱医生独立思考的能力依赖化验/特殊检查报告诊断治疗可能导致错误研究证据——国外有人对所在医院1959、1969、1979和1989年的尸体解剖中各随机取100例，比较病理诊断和临床诊断的差异，结果：1959-1989期间——（高科技诊断技术应用日臻完善）Kirsch,Schaff

2、ii1996报道各年100例病理与临床诊断比较年份X线核素/超声/CT内窥镜误诊率195952%0%3%7%196954%0%12%197964%30%12%198975%77%23%11%引自Medicine,1996,75(1):29接上页年份假阴性诊断假阳性诊断（有病未诊）（实无此病）195924%7%196930%11%197922%9%198934%7%国内情况也类似，例如某大学1989年报道5312例尸体解剖结果临床诊断与病理诊断比较临床误诊总率为31.3%其中50年代28.7%60年代29.1%70年代36.7%80年代32.5%结果：30年来的误诊

3、、漏诊率无显著差异！新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，6070％病例靠它得出正确诊断不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。——邓家栋基本功对于全科医生极其重要—基层医疗的劣势：缺乏先进仪器设备难以及时请教专家基层医疗的优势：对病人与环境/文化的熟悉（病史）及时持久的观察干预机会（时间）如能具备扎实可靠的医学基本功（细致查体+善问病史+正确思维）（再配上简易方便的小检验设备），就可能展现出“首诊医生”的威力！以胸闷胸

4、痛为例理解临床思维胸闷胸痛是一种常见症状：有几十种疾病可能。其中涉及心血管、呼吸、消化、内分泌、神经、肌肉、骨关节等最后确诊为冠心病者约仅1/3。但是，其余2/3中又包括不少重要疾病。因此，应该通过询问病史和查体，尽可能做出鉴别。从表浅到深部说，可能引起胸闷憋气胸痛的主要疾病有：胸闷、胸痛诊治中的临床思维一个症状=一种疾病？皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨软骨关节病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃/食管病变胆道系统疾病神经官能症……必须通过临床思维鉴别诊断，做个体针对处理约1/3=冠

5、心病当前常见误区不仔细询问病史不了解发病规律不做身体检查胸闷胸痛=心绞痛=冠心病——给抗心绞痛药（疗效？）1,皮肤带状疱疹：带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊病例：男性79岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。自述疼痛特点为“自深部向外拱动”。因自己怀疑心肌梗死，3日前曾来院急诊当时心电图示1度房室传导阻滞，无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素扫描及Holter患者回家后即开始服药

6、，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调“抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹”，故来复诊查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘诊断：带状疱疹（此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹）2，皮下软组织炎症局部有红肿、压痛腋下淋巴结可肿大、压痛如：蜂窝组织炎是以葡萄球菌或链球菌为主引起的皮下组织、筋膜下、肌间隙或深部结缔组织弥漫性化脓性炎症。如果发生在胸部，即可能误诊为心绞痛。病例：男性47岁，3天前有左手食指甲沟红肿疼痛，次日沿着左臂发展，渐至腋下及左胸

7、，即来诊。查体：体温38度，心率100次/分，急性病容，左臂看见皮下红线，左腋下淋巴结肿大，约2厘米直径，活动，压痛明显，左上胸部皮肤红肿、压痛。其余无异常。诊断：左胸蜂窝组织炎3，肌肉劳损：有劳累史疼痛在胸大肌或背阔肌局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼痛加重嘱病人曲肘，两掌相对用力，疼痛加重背部肌肉劳损，注意肩胛内侧压痛病例：女性38岁，诉持续性左胸痛2日。自疑心绞痛，曾在他院做心电图，未见异常。查体：心率、血压正常，左侧胸部约相当于2、3肋间、锁骨中线外侧有局限性压痛区。胸片无异常所见，无肋骨骨折征。追问病史，患者为“左力