新技术新项目申报表模板.doc

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1、.....南康区中医院新技术、新项目申报表项目名称申请科室申报负责人申报日期南康区中医院制填写说明·c..........本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。·项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。·如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。·申报科室应如实填写，不够可另附页。·本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。南康区中医院新技术申请表科室申请日期批准日期实施日期项目名称性质1、填补国内空白2、填补省内空白c..........（√）3、填补市内空白

2、√填补院内空白关键词项目完成人技术原理（包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等）本项目国内、外、省内及县内状况，关键问题及价值（包括该项技术应用时间、范围、经济性等）可行性论证报告c..........c..........技术项目风险性技术、项目防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件c..........申请开展该项新技术的科室的承诺科室负责人签名：年月日c..........申请科室意见：科主任签名年月日伦理管理委员会审核意见：委员会主任签名：年月日医务科审核意见：医务科科长签

3、名：年月日院领导审核意见：院领导签名：年月日六、需提供的材料1.知情同意书。2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。南康区中医院新技术、新项目全程追踪管理表新技术新项目名称申报科室项目负责人申报日期：年月日实施时间：年月日实施方法及内容目前新技术新项目的医疗安全性很好好一般差c..........情况新技术新项目的医疗质量很好好一般差完住院号性别年龄疗效费用成病例数存在问题改进措施评价指标评价结果填报时间：年月日南康区中医

4、院新技术、新项目转为成熟技术申请表项目名称起始时间已实施时间个月申请科室申请日期负责人职称职务填补空白国家级省级县级院级实施例数安全性成功例数实施例数成功率未能成功原因并发症及处理科室意见（安全性、临床效果与经济效应）c..........签字：医务科审核意见主管业务院长意见备注c.....