表六 体弱儿专案管理表

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1、表六深圳市体弱儿专案管理本表包括婴幼儿佝偻病、小儿贫血、低出生体重儿、早产儿、营养不良儿等体弱儿的专案管理。儿童姓名：性别：出生日期：户口：常住（），暂住（）母亲姓名：年龄：职业：联系电话：父亲姓名：年龄：职业：联系电话：母亲怀孕情况：营养状况：患何疾病：服何药物：出生情况：孕周（）；顺产（），吸引产（），剖腹产（）；单胎（），双胎（）；出生体重（）千克，出生身高（）厘米。喂养方式：母乳（），混合（），人工（）。VitD添加情况：从未服用（）。有服用，从（）个月开始，每天服（）IU，有时服（），（）月停服。辅食添加情况：生后（）月开始添

2、加。菜水、果汁（）月，蛋黄（）月，碎肉（）月，猪肝（）月，粥或面（）月，鱼（）月，其它：饮食习惯：正常（），厌食（），偏食（），挑食（），零食（）。每天户外活动时间：2小时以上（），不足2小时（），不足1小时（）近一年患病情况：腹泻（）次，感冒（）次，肺炎（）次，其它：。病史：。症状：头晕（），乏力（），恶心（），食欲差（），多汗（），易惊（），烦躁（）头发干枯稀疏（），皮肤、粘膜苍白（），体重不增（），消瘦（），腹泻（）。其它：。体征：体重（）千克，身高（）厘米；明显颅骨软化（），乒乓颅（），典型方颅（）；枕秃（），囟门晚闭（）；出牙

3、迟缓（）；肋串珠（），鸡胸（），肋外翻（）；手镯（），脚镯（），O型腿（），X型腿（）；肌肉韧带松弛（）。面容（），皮肤、粘膜（），淋巴结（），肝（），脾（）。心：。肺：。其它：。化验：Hb（）g/L，RBC（）×1012/L，WBC（）×109/L；血钙（）mmol/L，血磷（）mmol/L，碱性磷酸酶（）IU/L；血清铁蛋白（SF）（）ug/L，红细胞游离原卟啉（FEP）（）umol/L，血清铁（SI）（）umol/L。其它：。初步诊断：医生：诊断日期：处理意见：医生：日期：复查1：身高（）厘米，体重（）千克。Hb（），RBC（）。

4、其它：医生：日期：复查2：身高（）厘米，体重（）千克。Hb（），RBC（）。其它：医生：日期：复查3：身高（）厘米，体重（）千克。Hb（），RBC（）。其它：医生：日期：