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1、血尿酸持续达标是痛风治疗的关键case患者女，87岁。因多关节肿痛4年，皮下痛风结节1年入院。4年前，患者开始出现双足的第一跖趾关节、双腕及多发手关节痛，每月均发作，生活不能自理。2年前别嘌醇治疗，但因过敏停用，尿酸长期维持在500umol/L以上。1年前双手DIPJ及双足MTPJ皮下结节，质硬，肾功恶化，eGFR降至30mL/min。既往史：高血压、糖尿病及永久性房颤。查体：平车推入病房，血压160/80mmHg，房颤率，心肺腹查体正常，足多个MTPJ、双腕及双手DIPJ畸形、压痛及功能障碍，可见大量痛风石。辅助检查：疼痛VAS评分8-9分，尿酸717mol/L，肌酐218
2、mol/L，CRP25mg/L，手足X片：痛风性关节炎改变，多发关节破坏及痛风石形成患者手部痛风石及X片尿酸长期维持在500umol/L以上关节破坏，肾功能不全，痛风石形成主要原因痛风持续高尿酸血症后患无穷尿酸>476umol/L者肾衰风险比298~381umol/L者高8倍急性心梗、脑卒中和所有心血管事件的独立危险因素诱发痛风急性发作何为尿酸“持续达标”尿酸达标:非难治性痛风:<6mg/dl(360umol/L)难治性痛风:<4mg/dl(240umol/L)持续:病程越长,痛风石越多,所需时间越长,甚至终身尿酸持续达标的意义降低关节炎发作频率减慢肾功不全进展改善生活质量改
3、善心衰预后溶解痛风石快尿酸持续达标痛风降尿酸“持续达标”现状 令人忧虑有降尿酸指征服用过降血尿酸药者维持降尿酸超过半年降尿酸持续达标近70％约20%不到10%痛风患者亚群比例——吴东海教授的调查尿酸“持续达标”的策略正确选择现有药加大现有药剂量氯沙坦非诺贝特阿托伐他汀卤芬酯和Arholofenate联合降尿酸药非布索坦BCX4208RDEA-594普瑞凯希“一箭双(三)雕”药新型降尿酸药联合用药基础治疗改善生活方式中的禁忌避免剧烈运动或损伤限制高嘌呤(内脏,海鲜)、软饮料和果糖并非所有海产品均为高嘌呤饮食:海参、海蜇皮和海藻为低嘌呤并非所有蔬菜均属低嘌呤饮食:黄豆、扁豆、香菇
4、及紫菜为高嘌呤禁酒:尤其是啤酒和白酒,可适当喝红酒单纯饮食控制最高可降低尿酸~1mg/dl改善生活方式中的鼓励多饮水:>2000ml/d(饮自来水和矿泉水,PH值6.5-8.5;不饮纯净水,PH值6.0;临睡前饮可防尿结石)长期碱化尿液:常用碳酸氢钠尿PH尿酸溶解度(mg/dl)5156227158-20081520(碱性药+别嘌醇)比单用别嘌呤更能改善痛风患者的肾功能70例高尿酸血症患者的前瞻性随机对照研究单用别嘌呤组(100-200mg/d)或(别嘌呤醇+枸橼酸制剂)(3g/d)联合组,用12周结果：联合组的血尿酸降低更明显、尿尿酸清除率明显增高、有肾功不全者的Ccr明显
5、增高EndocrRes，2010;35(4):145-54.碱性药促进尿酸排泄,改善肾功能应关注碱化尿液的细节问题最适尿pH6.2-6.8,不超过7.0每2h测尿pH来调量不同情况下的选择碳酸氢钠:常规用,高血压者慎用枸橼酸钾:常规用,肾功不全慎用乙酰醋胺:适合于心功能不全(促排尿,减心负担;要补钾),禁用于磺胺过敏改善生活方式中的鼓励进高碳水化合物、适度蛋白及低脂饮食,尤其是植物蛋白咖啡脱脂奶樱桃咖啡和茶是弱碱性,只要不引起失眠(诱发发作)可饮用富含巨糖肽和G600奶脂的脱脂奶可降低痛风复发率急性痛风动物模型:巨糖肽和G600奶脂有抗炎3个月随机双盲对照(总120例复发性痛
6、风)乳糖奶粉组∝脱脂奶粉组∝富含巨糖肽和G600奶脂的脱脂奶粉组结果:痛风复发率均有下降;富含巨糖肽和G600奶脂的脱脂奶粉组更显著(p=0.031),且疼痛、尿酸排泄率和压痛关节数均有改善AnnRheumDis.2012Jan23.[Epubaheadofprint]樱桃能降低尿酸JNutr.2003,133(6):1826-9.吃樱桃3h后尿尿酸明显增高[(202±13)∝(350±33)mmol/mmol肌酐,P<0.01]5h后血尿酸明显降低[(183±15)∝(214±13)mmol/L(P<0.05)]增加肾小球滤过率或降低尿酸重吸收促排泄樱桃有抗炎作用3h后血N
7、O浓度(关节炎损害中发挥作用)和CRP明显降低含铁高可抑制活化巨噬细胞产生NO和降低TNF产生与樱桃中花青素(anthocyanins)和其他酚类有关在体外可抑制COX2活性JNutr.2003,133(6):1826-9.尿酸“持续达标”的策略正确选择现有药加大现有药剂量高剂量降尿酸药比低剂量更有效氯沙坦非诺贝特阿托伐他汀卤芬酯和Arholofenate联合降尿酸药非布索坦BCX4208RDEA-594普瑞凯希“一箭双(三)雕”药新型降尿酸药联合用药基础治疗现有降尿酸药中首选苯溴马隆(3点)疗效明显
