护理文书书写内容及要求.pdf

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1、,.护理文书书写内容及要求一、体温单体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。（一）体温单书写要求1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。2、在体温单40~42℃之间用红笔纵式填写入院，分娩，手术，转出，转入，死亡及出院时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。3、体温单的每页第一日应填写年、月、日、其余六天只填写日，如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4、手术后日数连续填写10天、如在10天内有做手术则第二天手术日数作为分子，第一次作为

2、分母，连续填写至末次手术的低10天，手术不写具体手术名称。5、病人应做特殊检查或其它原因未测量体温、脉搏、呼吸时应补测并填入体温单相应栏内，病人如特殊原因需外出者，须经医师批准其外出时间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。6、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色铅笔写上“不升”两个字，不与下次测试的体温，脉搏相连。二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1、体温的记录从35℃到42℃每一大格为1℃，每一小格为0.2℃，在37℃用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“◎”2、物理降温或药物降温30分

3、钟后所测温度，用红圈“◎”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝色相连。3、如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中。4、常温体温每日测两次（7am/3pm）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次，三日后体温正常者改常规测试。5、发热病人每4h测试一次。如病人体温在38℃以下者，11pm和3am酌情免测。体温正常后连测三次，在改常规测试。2、脉搏的记录1、（1）脉率从20次/分钟至180次/分钟，每一小格为20次/分钟，每一

4、小格为4次/分钟用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”心率符号为红圈“◎”。2、短拙脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。并以红线分别将心率与脉搏连接。3、呼吸的记录（1）、呼吸从10次/分钟至40次/分钟，每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分;..,.钟，用黑色笔绘制符号为“●”相邻的呼吸用黑线相连。4、底栏（1）各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。（2）入量：记前一日24h的摄入量。（3）大便次数：应在3pm测试体温时询问病人24小时内大便次数，并用蓝色笔填写，大便失禁以（*）表示，灌肠以“E”表示，灌肠排便一次为“1/

5、E”无大便写0/E。（4）尿量，用蓝笔记录前一日24小时的总量（次数），导尿后的尿量以C表示。如1800/C表示导尿1800ml（5）体重：按公斤计算，用蓝笔填写于相应栏内，每周病人应测体重一次。（6）血压：用蓝笔以分数式记录于体温单的相应栏内。二、护理记录单护理记录分为一般记录病人记录和危重病人护理记录1、一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。书写要求：（1）用蓝黑笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，修改处需签名，并保持原记录清晰可辨（2）眉栏内容：包括科室、床号、姓名、性别、

6、住院病历号、页码、记录日期。（3）病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施及效果。（4）根据患者情况决定记录频次，一般情况下每周至少记录1次，手术当天要有术后护理情况的记录，术后3天每班至少记一次。病情变化随时记录。（5）护士记录后及时签全名。（二）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。书写要求（1）医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。（2）日间，夜间均用蓝黑笔记录，其他要求同一般护理记录单。（3）眉栏内容：包括科室、床号、姓名、性别、住院

7、病历号、页码、记录日期（4）详细记录出入量1、每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量及时准确记录实入量2、输液及输血：准确记录相应时间液体。血液输入量。3、出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除了记毫升数外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。4、详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况至少每4小时一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。5、病情栏内客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。6、危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点

8、书写。7、根据排班情况每班小结出入量，夜班护士每24小时总结在体温单的相应栏内，各班小结和24