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时间:2020-10-21
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1、我是怎么读医案的路金华医案是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药实践经验的记录。早在汉代,名医淳于意就创写了自己治疗的25例医案,当时称为“诊籍”,记有患者姓名、地址、职业、病理、辨证、治疗、预后等。从此后世医家群起效尤,如《临证指南医案》、《丁甘仁医案》等,也有专门编选古今名家医案者,如《名医类案》、《续名医类案》、《柳选四家医案》等。数千年来,前人流传下的医案极其丰富,是祖国医药学的宝贵财富。阅读和研究医案,不但可以丰富临床诊疗知识,指导临床辨证和处方用药,并可进一步发掘祖国医药学的珍贵遗产,是继承和发扬祖国医
2、药学的一;项重要措施。现就如何读医案谈谈个人的粗浅体会。一、博览有益南通市中医院陈继明老中医,宗“博览有益”之旨,阅读了大量古今医案,获益匪浅,他说:“医案之众,颇难阅遍,惟博览有益。饭后茶余,皆可随手翻阅,可以开阔眼界,大致内容亦可在脑里留下印象,如逢读到引人入胜的奇法妙方,可酌做记号,以便日后查阅。”博览医案的好处在于无需花费过多时间,却有较广泛的接触面,其中一些好的治法和案例;常会给人留下较深印象,临证倘遇难证,效其法,1即可获效。如一男性患者,年三十余,数月来,头发日渐脱落,渐成秃顶,临诊时,我忆及《岳美
3、中医案》有治发秃之案,是用单味茯苓500-1000克,研为粉末,服二次,睡次6克,温开水冲服,长服有效,即嘱患者如法服之,未及两月,发即丛生。又治一不寐患者,患病逾年,夜仅寐2-3小时,曾服中西药均周效,临诊时,尚有脘痛且胀,大便1天2一3行,腹痛则欲泻后痛缓等诸候。据其脉证,当属“胃不和则卧不安,”思及曾阅医案治不寐曾有数例均以调理肝脾收效,遂投以痛泻要方合二陈汤加昧,旬日即效。所以,博读医案,对临床治病常有不少启发,但更重要的是吸取前人处方用药经验,学习其辨证方法和医案书写法。一般不宜过早博览,待于临床中取得
4、了一些临证的感性认识,再逐步多读。二、选择精读对初学者来说,《名医类案》、《柳选四家医案》、《寓意草》、《临证指南医案》、《丁甘仁医案》及《蒲辅周医案》、《岳美中医案》等都较好。近人名家所著《内科临证录》,其文法之优美,用药之精湛,亦可供初学者效法之。更重要的是根据自己选定的学科精读相应的医案,如搞肝病的精读《关幼波医案》等等。如何精读呢?华轴云在谈《临证指南医案》读法时曾说过:“此案须知看法,就一门而论,当察其病情、症状、脉象各异处,则知病名虽同而源不同矣。此案用何法,彼案另用何法,此案用何方,彼案另用何方,从
5、其错综变化2处细心参玩。更将方中君、臣、佐、使之药,合病源上细细体会,其古方加减一、二味处尤宜理会。其辨证立法处,用标记志出,则了一如指掌矣。”华氏之言,甚有教益。我觉得,精读医案,似可从以下几方面着手。1.认真分析辨证立法的关键无论是读古医案,还是近代医案,首先必须认真分析一下作者对一个病辨证的方法,辨证的关键。中医的辨证方法很多,固然需要四诊合参,但总得有个着眼点,即所谓辨证的关键,是在分析其辨证方法的基础上分析其辨证的关键所在。例如下案:熊某某,女,32岁,工人。初诊,1961年5月13日,《内经》云:“风
6、寒湿三气杂至,合而为痹也”今遍体疼痛,无转动摇移之状,有形寒恶风之症。此乃寒气所胜属于痛痹之类。近感风邪,客于肺胃,以致咳嗽鼻塞,胸胁作痛,纳谷欠香。舌苔薄腻,质有紫红之状,脉沉细。气阳两虚已著,今拟桂枝附子汤祛寒化湿以治其本,二陈汤和胃化痰以治其标。(《内科临证录·张耀卿医案》)上案是一痹证,张氏辨属痛痹,用桂枝附子汤,依据何在?该案的辨证关键当是“遍体疼痛,无转动摇移之状,有形寒恶风之症。”“寒气胜者为痛痹。”寒气胜者,疼痛剧烈,部位不移,遇寒则甚,得热痛减也。由上述分析,尚可得知,在读案之前,应有扎实的中医
7、理论基础。任何疾病,其发展3变化,都有其“常”,而后方有所“变”。只有知常,方能达变。此外,掌握和体会前人的立法关键,常常可以把握其治疗特点,进而探索其学术特点。如:肝阳盛,肝阴虚,吸引及肾,肾亦伤矣。益肝体,损肝用,滋养肾阴。使水木相荣,病当自愈。”(《柳选四家医案·静香楼医案》)综观是案,显系一例肝阳亢盛而出现血证者,因方中所投小蓟、血余、茅根诸药皆止血之味。柳氏按语中亦云:“此必因肝火而见血者。”该案立法关键在何处呢?参玩案语,分析方药,可知当为“水木相荣,病当自愈。”故处方首列即滋肾水之生地,阿胶亦见滋肾
8、阴之功。所以从分析立法关键,尚可找出一些规律性的东西。2.细心领会处方用药的特点。在阅读介绍前人学术经验的文章时,常见某医家喜用某方某药,或治某病善用某法某方。这些处方用药的特点,多是医家一生心血的结晶,如能细心领会,临证时可事半功倍,少走许多摸索的道路。因为前人是在很多方药中去粗取精,不断筛选而得的。岳美中老中医曾说过:“为医者欲使医业精进,还必须在专病专方上下功夫。”
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