哮喘病历模板.docx

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1、日期：2013-12-14主诉：患者以，反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。活动不行（喘），走一会就上不来气，易感冒，夏天没事，冬天天冷不能受凉，痰很少，白痰，上午重，下午活动后痰吐出就轻现病史：患者自述于15年前无明显原因开始出现，咳嗽，咳痰，活动气喘等症状，当时病人打针，服药很多，从98年咳，闷，06年重，有痰就咳，我院本科就诊以“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病为初步诊断，病程中注意饮食及睡眠，二便通畅既往史：平素体健，，无结核病史，无药物，食物及花粉过敏史，无手术及外伤史。，体格检查查体：T：36.5℃P：95次/分R：26次/分，神志清，精神差，发

2、育正常，营养可，体型正常，自主体位，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，无颈静脉怒张，气管居中，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率66次/分，心律齐，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音辅助检查：暂缺初步诊断：1）慢性支气管炎2)肺气肿（3）肺心病医师签名：李主任处理：1.按内科常规护理，2.抗炎，止咳，对症处理。内疏外埋深部热疗2，（穴位）深部热疗2，穴位小针刀8。穴位注射2金咳息胶囊2合喘嗽宁2合五味沙束片2合固本咳喘胶囊2合1、患者存在肺内感染和心功能不全两个问题，两者互为影响，肺内感

3、染会加重心脏负担，使心功能不全加重，心功能不全亦可1致肺淤血，使肺内感染加重且不易控制。签名：李主任2